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心脏杂音（八） ? ①杂音的听诊部位和传导：不同的心血管病产生杂音有其特有的听诊部位和传导方向。 下面的杂音是在一位二尖瓣狭窄的病人二尖瓣区听到的。 心脏杂音（九） 二尖瓣关闭不全时在心尖部可以听到这样一个全收缩期返流性杂音。传导：腋下、背部（前瓣损害）；心前区、心底部（后瓣）。 心脏杂音（十） ②杂音出现的时间：出现在S1之后S2之前的杂音叫收缩期杂音，按其出现的早晚和持续时间长短又分为收缩早期、收缩中期、收缩晚期和全收缩期杂音。 分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病 例如 Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。 Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋间，连续性。 心脏杂音（十一） 收缩早中期杂音 收缩晚期杂音 心脏杂音（十二） 出现在S2之后S1之前的杂音叫舒张期杂音，有舒张早、中、晚期和全舒张期杂音之分。 心脏杂音（十三） 二尖瓣狭窄时心尖部听到的舒张中期杂音和舒张晚期杂音。先听开瓣后的舒张中期杂音，然后加入舒张晚期杂音。 3、性质（1） 杂 音 性 质 柔和/粗糙 的程度 人们共知的 声音来形容 杂音粗糙 杂音柔和 吹风样 雷鸣样 叹气样 机器样 3、性质（2） 指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。 不同病变有不同的杂音性质。 不同性质的杂音具有不同的临床意义。 杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。 例如： Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样（泼水样）。 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋间，连续性，粗糙的机器样。 心脏杂音（十四） ③杂音的强度；一般来说功能性杂音强度较弱，病理性杂音一般较强，但病变程度和杂音强度往往不呈平行关系，请听小的室间隔缺损可以出现这样响亮的杂音。 4、杂音强度与形态 强度：杂音的响度变化 影响因素： 狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力 强度分级： 根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级（P138)。舒张期杂音不分级。 记录法：2/6级；3/6级 意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥3/6级，为器质性杂音。 杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。 常见类型： 递增型：Mitral stenosis 递减型：Aortic insufficiency 递增递减型：Aortic stenosis 连续型：patent ductus arteriosus 一贯型：Mitral insufficiency 一般来讲： 器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。 功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）。 5、体位、呼吸、运动的影响 体位 某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。 例如 Mitral stenosis 左侧卧位清楚 Aortic insufficiency：前倾坐位清楚 由卧位变为站立位时，杂音减弱。 呼吸影响 呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。 如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。 运动 血流加速，杂音增强。 杂音描述举例 Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。 Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。 杂音的临床意义 1、杂音与心脏病的关系 心脏病可以产生杂音 有心脏病未必有杂音 有杂音未必有心脏病 2、功能性与器质性杂音的鉴别 功能性杂音： 产生杂音处无器质性病变。 器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。 相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。 三者鉴别点见（P139—P140) 二个相对性杂音 Graham-Steell`s murmur 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于m