最新成都市基本医疗保险政策讲解.ppt

特殊医用材料费报销规定： 最高支付限额： 举例分析： 2.城乡居民生育补助待遇的支付标准； （1）妊娠期间门诊常规检查费用和住院分娩医疗费用： ①妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付； ②在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元，剖宫生产的每人1400元；在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元，剖宫生产的每人1600元。 ③参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用，按每个胎儿100元的标准定额支付 （3）城乡居民基本医疗保险按不同缴费标准和住不同级别医院的报销比例： ①按60元筹资标准参保的报销比例； 乡镇卫生院、社区卫生服务中心92％： 一级医院85%： 二级医院75%： 三级医院50%。 ②按120元筹资标准参保的报销比例； 乡镇卫生院、社区卫生服务中心92％： 一级医院87%： 二级医院82%： 三级医院65%。 ③中小学生、儿童报销比例； 乡镇卫生院、社区卫生服务中心92％： 一级医院85%： 二级医院75%： 三级医院50%。 ④大学生报销比例； 校医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心92％： 一级医院85%， 二级医院75%， 三级医院50%。 （九）城乡居民基本医疗保险支付范围： 城乡居民基本医疗保险基金，为参保人员支付下列符合基本医疗保险报销范围内的费用： 1.住院医疗费； 2.门诊特殊疾病医疗费； 3.住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费； （十）一个自然年度内城乡居民基本医疗保险最高支付限额 ： 一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额上年度成都市城镇居民可支配收入的6倍。 2011年为： 208333×6＝125000元 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法 1.门诊特殊疾病按病种分为三类 2.门诊特殊疾病办理程序 3.门诊特殊疾病医疗费结算 4.审核期限内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案 5.严格按照门诊特殊疾病审核方案开具处方、用量 6.门诊特殊疾病符合规定的外检费用 7.门诊特殊疾病处方到定点零售药店购药的规定 8.门诊特殊疾病审核期限内，参保人员需住院治疗的规定 9.门诊特殊疾病以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付 10.门诊特殊疾病年度最高支付限额、支付标准和比例 门诊特殊疾病指；患病后需要长期冶疗，在病情稳定情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。 门诊特殊疾病分为三类疾病： 一类：1.精神类疾病 ：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。 二类：1.恶性肿瘤2.慢性肾功能不全3.肾病综合症4.器官移植术后的抗排斥治疗5.慢性白血病6.再生障碍性贫血7.骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8.系统性红斑狼疮9.血友病（限学生儿童） 三类：1.慢性活动性肝炎、肝硬化2.甲状腺功能亢进或低下3.类风湿关节炎4.高血压5.肺结核6.心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7.糖尿病8.帕金森氏症9.脑血管意外后遗症10.精神疾病：焦虑症、强迫症 11.地中海贫血12.血友病（成人）13.干燥综合症14.硬皮病（三级医院出院证明书；门诊诊断证明书）（成人社办发）【2011】510号新增病种） 提示；如有与以上疾病直接相关的并发症，须提供并发症的相关资料。 门诊特殊疾病办理程序： 1.患者初次办理门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。 2. 具备病情证明和检查报告后，由患者任意选择一家，能满足病情治疗和药品需要的定点医院，在看门诊时，出示病情证明和检查报告，提出办理特殊疾病门诊申请，一次申办病种不能超过五种病种。 3.定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后，由医院提供、医生按要求填写《门诊特殊疾病申请表》。根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。 4.凭患者的病情证明和检查报告和医生填写的医院盖章的特殊疾病门诊申请表，身份证、社保卡。由医保经办机构授权的定点医院通过网上、未授权的定点医院通过医保办工作人员到申请人参保地医疗保险经办机构审批。 经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。特殊疾病门诊开药不能超过15日、精神疾病开药不能超过30日，因