口腔门诊病例书写要求摘要.pptVIP

口腔门诊病历书写 病历书写项目 病历书写总要求 病历首页 主诉 现病史 既往史、家族史 体检 诊断 处置 签名 病历书写总要求 在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚可辨。 病历书写总要求 语言通顺，术语正确，绘图表明正确。 增加附页应在页面处记明姓名、页码。 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 牙片袋上注明病人姓名、病历号。 病历首页 记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 诊断或初步诊断：部位+诊断名称。 主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉 部位+症状+发病时间（或病程日期） 有些主诉可不含症状或发病时间 如：要求修复缺失牙或拔除残根等 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 有时可省略 既往史、家族史 正确记录患者陈述（与本病有关的）。 无陈述时记明情况 病历手册可合并至其他项