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【　参考様式１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の書き方（例）　】 〈　常勤換算とは？　〉 「職員の１週間の合計勤務時間」を「事業所の常勤職員の１週間の勤務時間」で割ったものです。 「合計勤務時間」???サービス提供に従事する時間とサービス提供の準備等を行う時間（待機時間を含む）の合計時間です。 「常勤職員の勤務時間は、各事業所で規定します。 　　　　就業規則がある場合???就業規則に定めた勤務時間 　　　　就業規則がない場合???常勤職員との雇用契約書に記載された勤務時間 常勤、非常勤の区別は、事業所で規定した時間数を勤務するかで区別されるものであり、正社員、パートで区別するものではありません。 ※　常勤職員の勤務時間が３２時間未満の場合は、介護保険上、３２時間で割ることになります。 訪問介護事業の場合 　　例１　常勤職員の勤務時間が週４０時間の事業所 サービス提供責任者Ａ 常勤 週４０時間勤務 訪問介護員の１週間の合計勤務時間は、 40＋20＋20＋16＋10＝106時間 常勤職員の１週間の勤務時間は、40時間。 よって、常勤換算は、106÷40＝2.65→2.6（小数点第２位切り捨て）。 訪問介護員Ｂ 非常勤 週２０時間勤務 訪問介護員Ｃ 非常勤 週２０時間勤務 訪問介護員Ｄ 非常勤 週１６時間勤務 訪問介護員Ｅ 非常勤 週１０時間勤務 例２　常勤職員の勤務時間が週30時間の事業所 サービス提供責任者Ａ 常勤 週３０時間勤務 訪問介護員の１週間の合計勤務時間は、 30＋20＋20＋16＋10＝96時間 常勤職員の１週間の勤務時間は、30時間。32時間未満なので32時間で割る。 よって、常勤換算は、96÷32＝3.0 訪問介護員Ｂ 非常勤 週２０時間勤務 訪問介護員Ｃ 非常勤 週２０時間勤務 訪問介護員Ｄ 非常勤 週１６時間勤務 訪問介護員Ｅ 非常勤 週１０時間勤務 ※　サービス提供責任者は、「常勤」であることが要件なので、常勤が30時間の事業所であっても、介護保険法上の常勤時間「32時間」の勤務が必要。 【　参考様式２　事業所（施設）の管理者の経歴書の書き方（例）　】 【　参考様式３　事業所（施設）の平面図の書き方（例）　】 　※　　機能訓練室については、内法の面積を表記し、どの部分を測ったのかがわかるようマーカー等で囲う等してください。 【　参考様式４　事業所（施設）の部屋別施設一覧表の書き方（例）　】 【　参考様式５　事業所（施設）の設備等に係る一覧表の書き方（例）　】 【　参考様式６　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要の書き方（例）　】 【　参考様式８　事業計画書の書き方（例）　】 【　参考様式９　収支予算書の書き方（例）　】 面積は内法の有効面積で記載して下さい。 一月当たりの利用料金 法人役員名簿（新規指定用） 収支予算書 事業計画書 苦情処理の概要 設備等の係る一覧の記載項目 設備等に係る一覧 部屋別施設一覧 平面図 経歴書 勤務形態一覧(施設) 付表１２短期入所療養 添付書類 説明文 　　　３　「１人あたり面積」の算出が必要な設備は、面積欄の（　　　）内に記入してください（算出にあたっては、小数点以下第２位を切り捨ててください）。 参考様式５ 事業所（施設）の設備等に係る一覧表 　 サービス種類　　 　　（　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 　事務所又は施設名　（　 　） 　　　３　「適合の可否」欄には、何も記載しないでください。 　 　　 　　　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 備考　苦情処理に係る対応方針を具体的に記してくだい。 受付番号 電話番号 ＦＡＸ番号 フリガナ 氏名 　 住所 常勤（人） 非常勤（人） 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の費用 人 基準上の必要数値 ㎡ ㎡以上 室 廊 片廊下の幅 ｍ ｍ以上 下 中廊下の幅 ①介護老人保健施設 ②指定介護療養型医療施設　 病 床 床以下 ② ③ ⑤ ④ 年 月 日 常勤換算後の員数（人） 基準上の必要員数（人） 適否 事業所（施設）の部屋別施設一覧表 適合の可否 事業所又は施設の名称 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （　　　　年　　　月分） サービス種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） No. 事業所