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计划生育手术并发症申请及鉴定表（参考样表） 申 请 人： 所在行政区： 省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 国家人口和计划生育委员会  一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表 受术者基本情况 姓名 性别 出生年月 本人1寸照片 身份证号 邮编 联系电话 工作单位 职业 现住址 施行计划生育手术情况 手术名称 施术时间 年 月 日 施术地点 施术单位 申 请 鉴 定 理 由 （描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）： 申请人（签字/公章）： 年 月 日 提供 有关 证件 （提供原件，并留复印件，附在最后页上） 1.受术者 2.施术机构 （1）有效身份证（ ） （1）执业许可证明 （2）婚姻证明 （ ） （2）施术人员资质证明 （3）施行计划生育手术的证明（ ） （3）其他 （4）其他（ ） 施术单位 所在地的 县级 人口计生 行政部门 审查意见 负责人（签字）： 单位公章： （注：县级鉴定前填写） 年 月 日 二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级） 县 级 鉴 定 记 录 主诉： 查体： 检查项目及结果（检查报告单附后）： 诊断的疾病名称： 是否与手术有关： 鉴定结论：属于、不属于 术后并发症 并发症等级划分： 级 等 医疗护理建议： 鉴定组专家签字： 鉴定组组长签字： 鉴定时间： 年 月 日 县级人口计生行政部门对鉴定审核意见 承办人（签字）： 负责人（签字）： 时间： 年 月 日 时间： 年 月 日 三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表 受术者基本情况 姓名 性别 出生年月 本人1寸照片 身份证号 邮编 联系电话 工作单位 职业 现住址 施行计划生育手术情况 手术名称 施术时间 年 月 日 施术地点 施术单位 县级鉴定结论 1.属于计划生育手术并发症，为 级 等 术后并发症。 2.不属于计划生育手术并发症。 鉴定日期： 年 月 日 申请再次鉴定理由 申请人（签字/公章）： 申请日期： 年 月 日 施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见 负责人（签字）： 单位公章： （注：上报市级鉴定前填写） 年 月 日 施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查 意见 负责人（签字）： 单位公章： （注：市级鉴定前填写） 年 月 日 四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级） 市 级 鉴 定 记 录 主诉： 查体： 检查项目及结果（检查报告单附后）： 诊断的疾病名称： 是否与手术有关： 鉴定结论