小儿先心术后监护要点.pptVIP

小儿先心病围术期循环调整理念与药物的合理应用 阜外心血管病医院 小儿外科中心PICU 王 旭 复杂先心病围术期监护特点 复杂工程 自身的生理特点 解剖、病理生理的差异←处理的着手点 兼顾： 心、肺相互作用 体外循环影响 药物机理、机械辅助原理 药物治疗仅仅是综合性治疗的一部分，正确的药物选择应建立在围术期病理生理变化的基础上 围术期总体治疗 重症患儿手术前危重状态的稳定 术后管理 早期循环的评估与调整 优化心脏做工的个体化的呼吸支持 器官支持手段的应用 抗感染 营养支持 →实现和促进重症患儿快速康复 手术前评估与调整 重点：对危重状态及内环境失衡的调整 集中在导管依赖型新生儿及婴儿 通过输注PGE1保持PDA开放→优化体、肺循环血流量 为完善术前诊断提供时间 避免在病情不稳定时实施急诊手术，为选择性手术创造机会 导管依赖型先心病 体循环血流依赖PDA（COA/IAA/HLHS） 随出生后PVR↓﹢PDA闭合→肺血流量过多，体循环灌注不足 循环衰竭：充血性心衰、酸中毒、少尿 PGE1→保持PDA开放，保证体循环灌注 纠酸、气管插管、正性肌力药物 调整12～36h后，“最佳状态”手术 导管依赖型先心病 肺循环血流依赖PDA（PAA/IVS） 肺血流完全依赖PDA供应 PDA关闭→酸中毒死亡 PGE1避免PDA闭合→提高SaO2，缓解缺氧症状 作用于血液混合（TGA/IVS） 体-肺循环间两个独立的体系 不合并ASD、PDA，则难以生存 立即输注PGE1保持PDA开放，增加体-肺循环间血液混合，避免缺氧（有适宜的ASD） 球囊房间隔切开术 手术后的调整及用药 早期循环调整： 是整个术后调整的核心环节 涉及的治疗理念及治疗技术 促进危重患儿手术后的快速康复 小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小 反应性？预见性？ 依赖于对手术前后病理生理变化的掌握 术后早期循环评估 评估： 畸形矫治，手术效果 心输出量：氧供-氧耗 方法： 血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP) 组织灌注参数（Lac、SvO2）:金标准 超声形态学评估:残留畸形、心功能 血管活性药物用量+呼吸机辅助强度 循环评估 血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点 正常过程 早期左、右房压均≦12mmHg 左、右房压差≤2mmHg RAP↑ LAP↓——右心排血受阻 TOF术后右心功能不全 Fontan术后PVR↑ PH危象 低心排的早期识别 心脏手术后6～18h，CO降低20～30% 体-肺血管阻力、心肌功能受损、心律失常 下述情况要警惕： 动脉血压不是敏感指标 组织灌注参数恶化or不改善（Lac≧3mmol/L）即使BP正常 LAP≧13mmHg or RAP≧15mmHg or 压差≧4mmHg 发现或处理不及时：心跳骤停 低心排的常见原因 术前心功能差 畸形矫治不满意 心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤 术中心肌保护不良 严重心律紊乱：AVB、交界性异位心动过速 急性心包填塞 特殊手术：新生儿ASO术后早期一过性LV功能减低 低心排的处理 一、心率（律） CO呈心率依赖性 未成熟心肌：新生儿 左心病变（TAPVC、IAA） 以140～160次/分为宜 与心室起搏相比，房or房室顺序起搏对CO更好 瓣膜返流（MI、AI）者有利于减轻返流 对CO影响不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预 二、前负荷——容量评估 体液平衡的特殊性： CPB血液稀释→全身容量超负荷 有效循环血量不足 大量胸液丢失 体液向组织及第三间隙的转移 容量超负荷与有效循环血量不足并存 二、前负荷——容量调整 容量调整： CPB后体液平衡紊乱 自身的解剖、病理生理特点 RAP 8～12mmHg可维持满意的CO 特殊手术可适当增加前负荷 右室切口手术（重症TOF、外管道） 腔-肺动脉连接术 合并PH的手术 二、前负荷——毛细血管渗漏 原因 新生儿、小婴儿血管内皮发育不全 受CPB影响更大 加大容量的评估及调整难度 临床表现 严重的全身性水肿，体重增加10% 大量腹水、胸水 有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求↑ 早期（CPB中）始→术后2～3d（重者3～5d ） 二、前负荷——毛细血管渗漏 容量的评估与调整 正确评估出量：胸液+尿量+腹水+第三间隙 量出为入，10～20ml/kg.d补充第三间隙丢失 适当补充白蛋白，维持COP 18～20mmHg 维持血Ca2+﹥1.2mmol/L 容量调整的目标： 高峰期：强调保证基本组织灌注（Lac、酸中毒） 后期：体液回吸收，强化利尿+腹透→负平衡 三、后负荷 严格控制SVR、PVR的增高 识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛 及时应用