规范书写影像诊断报告解析.pptVIP

规范书写报告 如何书写一份规范的放射科报告？ 重要性 法律文件 医疗沟通 减少漏诊、错诊 保护自我 影像诊断原则 熟悉正常 辨认异常 分析归纳 综合诊断 放射诊断报告的书写要求和规定 电脑打印或人工书写 书写用语应当使用中文和专业医学用语，避免使用简略语及非正规词汇 修改 签名 时间限制 急诊临时报告 统一报告单 诊断报告内容 (患者)人文资料 临床诊断 送检医师要求 检查部位和名称 检查方法 放射学表现 放射学诊断 签名及时间 放射学表现 部位（定位） 数量 大小 形态 密度 边缘 轮廓 邻近结构改变 复诊病例应描述对比变化 常见问题 诊断性描述 模板未修正 与临床要求不符 放射学诊断 定性诊断 描述性诊断 五级诊断概率 胸片 两侧胸廓对称，纵隔及气管居中，纵隔未见增宽，两肺纹理增深；肺门形态、大小、位置未见异常。心影形态、大小正常。两侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 两肺未见明显活动性病变。 膝关节正侧位片 *侧膝关节各骨骨质未见异常，未见骨质破坏及明显骨质增生。胫股及髌股关节面光整，关节间隙正常。关节囊及关节周围软组织未见异常。 *侧膝关节正侧位片未见明显异常。 腰椎 腰椎生理曲度存在，排列正常，未见侧弯及滑脱。椎旁软组织未见异常，韧带未见钙化。各椎体未见骨质增生，椎间隙及附件未见异常。 腰椎正侧位片未见明显异常。 放射诊断报告书写质控要求 人文资料及相关资料填写齐全 检查技术