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重症肺炎的诊治策略 重庆医科大学附属第一医院 吴亚梅 抗生素的发现是20世纪最辉煌的现代医药成果，由于抗生素的应用，使被认为是致命的感染性疾病得到治愈。但应用半个世纪的今天，细菌耐药性的产生，重症肺部感染抗菌药应用效果不佳者仍有较多死亡，使临床医师感到恐惧。重症肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成为临床医师关注的重点。 上个世纪80年代以来SCAP（Severe Commumty-acquired pneumonia）概念在不断修正。CAP作为一种常见病已严重地威胁着人类的健康。仅美国每年有560万成人受CAP威胁，170万人需住院，SCAP住院病死率高达14%，住ICU者达35%。早发性和晚发性HAP住院病死率＞48h，达40.7%。如为铜绿假单孢菌和不动杆菌肺炎，病死率分别为70.4%，88.8%。而VAP发生者，Brum等分析1990～2003年间，1834例实行机械通气者，158例发生VAP病死率53%。说明重症肺炎严重威胁着人类安全。 重症肺炎界定标准 SCAP界定标准（在美国ATS1993年基础上修改） ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定 ?3条呼吸参数 呼吸频率＞30/min PaO2/FiO2＜250 需要机械通气· ?3条X线参数之1条 双肺受累多叶受累入院48h肺部病变增加＞50%· ?4条循环参数收缩压＜90mmHg或舒张压60mmHg，需要加压素＞4h尿量＜80ml/4h，或急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值≥2mg/d，或需要透析） 符合标准即可诊断SCAP，并竭力推荐入往ICU ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性 指标 敏感性% 特异性% 阳性预计值 阴性预计值 呼吸＞30/min 64 57 22 90 PaO2/FiO2＜250 64 65 28 89 双肺受累 41 86 35 88 多叶受累 52 89 47 91 收缩压＜90mmHg 12 89 78 86 舒张压＜60mmHg 15 95 38 86 需要机械通气 58 100 100 92 进行性浸润 28 92 40 87 脓毒性休克 38 100 100 89 肾衰 30 96 61 88 SCAP界定标准调整和修改 基线（“最低”）标准 1．呼吸＞30次/min 2．重度呼衰（PaO2/FiO2＜250） 3．肺叶受累（＞2叶） 4．收缩压＜90mmHg 5．舒张压＜60mmHg 主要标准 1．需要机械通气 2．对治疗无反应，肺部病灶扩大≥50%（进行性浸润） 3．需血管加压素＞4h（脓毒性休克） 4．血肌酐绝对值或增加值≥2mg/dL，或急性肾衰需要透析 修改SCAP标准*的敏感性和特异性 标准1： （1）3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2＜250 （2）2条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克） **标准2： （1）3条“最低”标准中2条（收缩
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