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妊娠合并糖尿病 山东省立医院 汪虹 妊娠合并糖尿病 妊娠合并糖尿病有两种情况： 1 糖尿病合并妊娠 孕前糖尿病（PGDM） 2 妊娠后发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常 妊娠期糖尿病（GDM）占80－90％ 发生率 1－14％ 多数产后恢复，但将来患糖尿病的机会增加（50％以上）。 现状-关于糖尿病与妊娠 国际上缺乏统一的GDM筛查方法和诊断标准成为主要的障碍。 目前的共识：显性糖尿病，无论有无症状，都与不良妊娠结局显著相关。 存在的争议:严重程度低于显性糖尿病的高血糖症相关的围产期不良结局风险。 妊娠期糖代谢的特点及GDM的发病机制　 通过胎盘从母体获得葡萄糖是早期胎儿能量的主要来源。 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，肾糖阈降低，肾小管对糖的再吸收不增加，使葡萄糖排泄增加。 雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠早、中期，孕妇空腹时血糖降低约10％。 妊娠中晚期胎盘分泌的激素如胎盘生乳素、雌激素、孕激素等具有抗胰岛素作用，孕妇体内胰岛素需要量必然↑，如孕妇分泌受限，则出现GDM或原糖尿病加重。 胰岛素及高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄糖的利用取决于其自身产生的胰岛素水平。 目前认为，胰岛素抵抗是导致的主要原因，而遗传因素增加了其易感性。 妊娠早中期，孕妇空腹血糖降低约10% 胎儿的摄入 孕妇肾排出增加 雌孕激素增加对葡萄糖的利用 妊娠中晚期 ，孕妇体内抗胰岛素物质增加，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需要量必然增加，如胰岛素分泌受限，可导致血糖升高。 妊娠对糖尿病的影响 妊娠→隐性糖尿病显性 妊娠的发展→糖尿病加重 分娩期后→易发生低血糖 应用胰岛素如不及时调整→血糖过高或过 低→低血糖昏迷及酮症酸中毒。 糖尿病对妊娠的影响 取决于对糖尿病的控制水平 1、对孕妇的影响 ⑴、高血糖使胚胎异常，流产率15－30％，应控制正常后再妊娠。 ⑵、血管易病变，糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率是正常的3－5倍。 ⑶、易发生感染 ⑷、羊水过多的发生率多10倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎儿尿量增多有关 ⑸、巨大儿↑ 难产率↑ ⑹、易发生酮症酸中毒→孕妇生命危险 胎儿致畸、窘迫、死亡 2、对胎儿的影响 （1）巨大胎儿 25－42％ 多见于GDM和无微血管病变的PGDM孕妇 （2）胎儿生长受限 21％ 主要见于糖尿病伴有微血管病变的孕妇。 (3) 胎儿畸形 6-8％ 与高血糖、代谢紊乱、缺氧或治疗糖尿病的药物有关。 （4) 早产 10-25 ％ （5）围产儿死亡 3、新生儿并发症 （1） 新生儿呼吸窘迫综合症发生率增加 高血糖→胎儿胰岛素↑→抑制胎儿肺表面活性物质→肺成熟延迟 ( 2 ) 新生儿低血糖 新生儿高胰岛素血症→低血糖 4、远期并发症 大多数GDM孕妇产后糖代谢恢复正常，但将来发生2型糖尿病的几率高达17％－63％，再次妊娠时GDM复发率高达50％以上，其子代患肥胖症和Ⅱ型糖尿病的机会增加。 妊娠前糖尿病的处理策略（杨慧霞） 计划妊娠前的咨询 1 糖尿病分级 D级以上不宜妊娠 2 肾功能情况评估 有肾功能减退及24小时尿蛋白大于2g者，不宜妊娠。 3 眼底情况 糖尿病视网膜病变分六期：1～3期为背景期，特征性病变为微血管瘤，4～6期为增殖期，特征性病变为新生血管。目前背景期可以妊娠，增殖期眼底患者需激光治疗后才能妊娠。 4 病史超过10年或有特定并发症的应行超声心动检查。 5 血压情况 钙拮抗剂及α、β受体阻滞剂 6 糖化血红蛋白情况 最好控制空腹血糖在6.1mmol/L ，糖化血红蛋白6.5－7.0%以下再准备妊娠。 7 甲状腺功能测定 40%糖尿病患者合并甲状腺功能异常 8 应在孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制，服用二甲双胍妊娠者，不增加胎儿畸形，中后期改用胰岛素。 妊娠合并糖尿病的分级 Ｗhite分类法 A级：妊娠期出现或发现的糖尿病（A1级、A2级） B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程﹤10年 C级：发病年龄在10－19岁，或病程达10－19年 D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病 F级：糖尿病肾病 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级：冠心病 T级：有肾移植史 严格监测和控制血糖 1 监测血糖