《2016年执业医师考试重点第一章、心血管系统疾病》.doc

第l章 心血管系统疾病 本章重点 本章属考试重点，2000～2009年约考过345道题。其中，心力衰竭(约36题)，心律失常(约36题)，高血压(约20题)，冠状动脉粥样硬化性心脏病(约77题)，心脏瓣膜病(约42题)，心肌疾病(约29题)，心包疾病和心脏损伤(约20题)，休克(约47题)出题较多。考生应重点掌握：慢性心力衰竭的治疗，急性左心衰竭的抢救措施；厉颤、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗；原发性高血压的治疗；急性心肌梗死的病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症；二尖瓣和主动脉瓣狭窄的病理生理、临床表现；病毒性心肌炎的临床表现和诊断；急性心包炎的临床表现与心脏压塞的诊断与处理；感染性休克的治疗。 第1单元 心力衰竭 重点提示 本单元2000～2009年约考过36题，其中，心功能分级2题，基本病因及诱因4题，心 力衰竭的类型4题，心力衰竭的病理生理3题，慢性心力衰竭的临床表现4题，诊断与鉴别 诊断2题，慢性心力衰竭的治疗7题，顽固性心力衰竭的定义及对策1题，急性心力衰竭的 临床表现3题，急性左心衰竭的抢救措施6题。本单元出题点散，题量大，须全面、熟练掌 握。 考点串讲 一、概述 1．心功能分级 1级：一般活动不产生气促等不适。 2级：一般活动产生气促等不适。 3级：小于一般活动就产生不适。 4级：休息时就有不适。 2．病因及诱因 (1)病因：冠心病心肌缺血(最常见)、瓣膜性心脏病等。 (2)诱因：呼吸道感染(最常见)、心律失常(房颤)、甲亢等(2003)。 3．心衰分类左心衰、右心衰；急性心衰、慢性心衰；收缩性心衰、舒张性心衰。 4．病理生理 (1)Frank-starling机制：心脏前负荷增加，左心室舒张末压增高。 (2)神经体液调节机制：交感神经兴奋去甲肾上腺素大量产生。 二、慢性心力衰竭 1．临床表现 (1)慢性左心衰 ①症状：呼吸困难、咳嗽咳痰(粉红色泡沫痰)、端坐呼吸(膈肌高位、迷走神经张力增高夜问阵发性呼吸困难。 ②体征：左心室大，交替脉，双肺啰音，夜尿(早期)，尿量减少，BUN升高（晚期）。 (2)慢性右心衰 ①症状：体循环淤血(恶心，腹胀，腹水，右侧较多)。 ②体征：右心室大、奇脉、颈静脉怒张。 2．辅助检查 X线(心脏大、KerlevB线)(2002)、超声心动图、漂浮导管等。 3．诊断与鉴别诊断 (1)诊断：根据病因、病史、症状、体征及客观检查可做出诊断。 (2)鉴别诊断：应与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。 4．治疗 (1)一般治疗：减少盐的摄入等。 (2)药物治疗 ①利尿药治疗：噻嗪类(DHCT，轻度心衰首选，高尿酸，低钾)、襻利尿药(呋塞米，作用强，低钾)、安体舒通(保钾)、氨苯蝶啶(保钾)、阿米洛利(保钾)(2003)。 ②血管紧张素转化酶抑制药：扩血管，抑制水、钠潴留，抑制交感张力，防止心室重塑。禁忌：Cr3mg／dl，双侧肾动脉狭窄，血钾5．5mmol／L等。副作用为干咳。 ③β受体阻滞蕴一对抗交感神经兴奋性增强。提高运动耐量、降低死亡率(2002)。 ④醛固酮拮抗药。 ⑤强心药：洋地黄类。 机制：抑制Na+-K+-ATP酶。正性肌力、抑制传导、迷走神经兴奋。 各种药物：地高辛、毛花苷C(西地兰)(速效)、毒毛旋花子苷K(速效)。 禁忌：急性心肌梗死24h内、高度房室传导阻滞、肥厚性心肌病、预激综合征伴房颤等。 中毒表现：厌食(最早)、心律失常(室早二联律最多见)、视物模糊、黄视等。 中毒处理：停药，补钾，补镁，纠正心律失常(利多卡因、苯妥英钠)，严禁人工起搏。 非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制药(抑制cAMP降解，使钙通道激活，增加Ca2+的内流)。 扩血管治疗：降低后负荷(硫氮唑酮、酚妥拉明)、降低前负荷(硝酸盐类)、降低前后负荷(硝普钠、哌唑嗪)。 (3)顽固性心力衰竭的定义及对策：寻找、治疗原发病，调整心衰用药，心脏移植。 三、急性心力衰竭 1．病因 广泛的急性心肌梗死、乳头肌断裂、心律失常、急进性高血压等。 2．临床表现 (1)呼吸困难：突然、严重气急，每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸；剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫。 (2)缺氧表现：面色灰白、口唇青紫、大汗。 (3)体征：两肺底可闻及细小水泡音；心尖部可听到奔马律，常被肺部水泡音掩盖。 3．急性左心衰竭的抢救措施取坐位