二级综合医院评审标准解读2解读.ppt

《医疗机构管理条例》 《医疗机构管理条例》国务院令 第149号 1994年2月26日颁布 1994年9月1日实施 共七章 55条 第五章 第四十条 县级以上人民政府卫生行政主管部门行使下列监督管理职权。 （三）负责组织对医疗机构的评审。 第四十一条 国家实行医疗机构评审制度…… 第四十二条、第四十三条 第三十八条 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。 第十二条 省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学 (协)会、医保机构社会、社会评价机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库……。 第十三条 评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 各种台帐的要求 综合台账： 1、院周会记录本 2、科务会记录本 3、科主任会及其他会议记录本 4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本 5、科室排班表登记本 6、科室质量管理（QC）小组活动记录本 7、医疗质量与医疗安全学习记录本 8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本 9、科室对口支援、副高下基层登记本 10、新技术项目申报、准入应用管理记录本 11、医德医风、政治学习登记本 各种台帐的要求 12、意见本（含投诉处理） 13、科室质量自查登记本 14、科室人员培训记录本 15、论文科研新项目登记录本 16、值班交接班记录本 17、医疗安全学习记录本 18、科主任手册 19、设备管理、维修、质控、使用记录本 20、医院安全保卫记录本 21、医院消防安全记录本 22、健康教育宣传记录本 23、院长查房记录本 各种台帐的要求 临床、医技台账： 1、会诊登记本 2、实习生带教工作记录本 3、三基培训考核记录本 4、业务学习记录本 5、医疗质量管理与持续改进记录本 6、科室人员一类技术考核、审批记录本 7、院感活动记录本 8、传染病登记本 9、外出会诊登记本 10、科室危急值报告登记本 各种台帐的要求 11、医疗质量自查记录本 12、进修人员登记本 13、输血信息记录本 14、设备管理、维修、质控记录本 15、继续教育登记本 16. 教学查房记录本 17. 上级医师查房记录本 18. 单病种质控记录本 19. 重大突发事件医疗抢救记录本 20. 每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有 讲义，课件，考试表，成绩） 各种台帐的要求 临床台账： 1、 抗菌药物使用、分析记录本 2、 疑难、危重、死亡病例讨论记录本 3、 临床路径工作记录本 4、 科室双向转诊登记本 5、 死亡病例讨论记录本 6、 医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本 7、 出院病人病历讨论记录本 8、 出院病人随访登记本 9、 术前讨论记录本 10、非计划再次手术记录本 11、住院超过30日记录本 12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本 13、24／48小时非预期重返登记本 各种台帐的要求 医技台账： 1、不合格标本信息记录本 2、标本签收记录本 3、报告单发放记录本 4、标本保存、处理记录本 5、消毒记录本 6、医疗废物处置记录本 各种台帐的要求 手术室/麻醉科台账： 1、手术信息记录本 2、术后随访记录本 3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒 液，腔镜，空气质量监测记录本 4、消毒记录本 5、医疗废物处置记录本 6. 手术器械清洗质量自查登记本 各种台帐的要求 病理科： 1.医疗废物处置记录本 2.各室消毒记录本 各种台帐的要求 检验科： 1、输血信息记录本 2、血液制品签收记录本 3、输血管理委员会记录本 各种台帐的要求 药剂科： 1、 处方点评记录本 2、 药物安全性监测记录本 3、 应对突发事件的物资储备登记本 4、 固定资产帐、卡及物资登记本 5、 中西药和医疗耗材价格目录本 6、 药事质量管理委员会工作会议记录及签到本 7、 临床药学人员名单技技术档案登记本 8、 药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本 9、 药品采购制度、入库、验收记录本 10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本 11、药品报损记录本