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围手术期液体治疗 长海医院ICU　　朱科明 一、生理学基础 （一）体液 （二）血管内液和组织间液 血容量由血浆和血细胞组成，血浆蛋白中主要为白蛋白（35~50g/L)，半衰期10~14d，主要维持血浆容量 组织间液是指血管外和组织细胞之间的潜在间隙，对血浆容量起缓冲作用 正常血管壁对蛋白质有阻碍作用，其他一切离子都能在组织间液和血浆之间自由通过 （三）渗透、渗透浓度和渗透压 渗透 —— 由于半透膜两侧溶液中溶质分子颗粒数的不同，产生水分子移动，直到平衡。 渗透浓度——溶液中溶质所产生渗透压的有效渗透颗粒（主要是Na+和血浆蛋白） 根据血生化来计算血浆渗透浓度=钠×2+钾+血糖+尿素氮 正常值为280mmol/kg，主要取决于钠离子 渗透压(mmHg) =渗透浓度（mmol/kg)×19.3 正常植为5404mmHg 血浆胶体渗透压主要由白蛋白产生，虽然仅为24mmHg， 但是维持血管内容量的最重要因素。 人体体液渗透浓度和渗透压 二、液体的选择 可用于维持循环血容量的制剂 晶体液 人工胶体 天然胶体 0.9%氯化钠 明胶 全血 复方乳酸钠 右旋醣酐 FFP 其它电解质液 羟乙基淀粉 人体白蛋白 围手术期液体治疗目的 维持机体血流动力学平稳 保护肾功能 保证内脏器官的血供 维持机体内环境（水电酸碱血糖能量等）的稳定 保证全身的氧供(DO2) 容量替代治疗 单纯以维持机体内环境（水电酸碱血糖能量等）稳定为目的，可以输入晶体液（平衡液）、生理盐水、碳酸氢钠、营养大袋（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质等） 液体进入血管后是否一定成为 有效循环血容量的一部分？ Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the infusion. 有效循环血容量（effective circulating volume） Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. --Wayne E.-- The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system. 晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍 大量输注晶体溶液易出现的问题 血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿 Rational for Use for Colloids Less volume infused Less edema Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 三、容量治疗 影响液体需要量的因素 围术期血管内容量 围术期心功能情况 麻醉技术和麻醉药物的影响 病人的体位 体温调节 手术期间液体输入量 手术部位 外科手术技术 内脏是否缺血 毛细血管通透性 　　　内毒素 　　　炎性介质：IL－6、IL－8、TNF－α 　　　过敏反应 　　　脓毒症 低血容量的原因 长期慢性高血压 术前用高渗液肠道准备 呕吐、腹泻、多尿、多汗、出血、烧伤等 摄入不足 毛细血管通透性增高，液体进入第三间隙 　　脓毒症 　　ARDS 　　胸腹水 尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率 Frank-Starling 曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度 液体治疗需解决的两个问题 液体量的估计 术前液体损失量(禁食禁饮) 1～10kg：4ml/kg/hr 11～20kg：