3.联合双胍促泌首选GSA.ppt

今天的内容分两部分：第一部分是联合用药方案的选择原则，以及从机制和疗效而言，为什么诺和龙是联合二甲双胍的最佳搭档。第二部分我们看两者联合的相关临床试验数据，从循证医学角度分析这个方案的优势。我们先看看口服药联合应用的原则。 * 在糖尿病的发病进程中，有两大病理生理因素，即胰岛素抵抗和胰岛素早相胰岛素分泌缺陷。 * 目前临床常用的口服降糖药有双胍类，磺脲类促泌剂，格列奈类促泌剂、α糖苷酶抑制剂等。它们各有各自的作用机制，以二甲双胍为例，在肝脏抑制肝糖输出，在肌肉增加葡萄糖摄取及代谢。而胰岛素促泌剂格列奈类和磺脲类则主要作用于胰岛β细胞，促进胰岛素分泌。 * ADA/EASD关于联合用药的专家共识中指出：绝大多数患者最终是需要联合用药治疗的，在联合治疗时，有一个基本原则：不同机制药物之间的联合才能获得最大的受益。 ADA美国糖尿病协会 EASD欧洲糖尿病研究协会 * 因而，选择口服降糖药联合治疗时,选择针对病因的不同机制的药物联合能够获得最大的受益.我们可以使用增加胰岛素敏感性的药物，主要降低空腹血糖，同时使用重塑早相分泌的药物重点降低餐后血糖，两者强强联合，机制和疗效双重互补,从而获得最佳的糖化血红蛋白的降低，进而获得降低微血管病变和大血管病变的临床收益。 * 我们首先看看增加胰岛素敏感性的降糖药。 * 二甲双胍是国内外各种指南推荐的首选药物，它能有效增加胰岛素敏感性，主要降低空腹血糖。 * 那么该如何选择联合二甲双胍的理想促泌剂呢? 磺脲和格列奈类，选择哪种促泌剂能够有效重塑早相分泌,进而降低餐后血糖呢？ * Diabetes杂志上的一篇文章显示，早相缺失是引起T2DM患者餐后血糖升高的根本原因，故而在T2DM早期治疗时，改善早相是控制餐后血糖的关键。 * 而且贾伟平教授2007年发表的研究发现：中国新诊断2型糖尿病患者88%存在餐后高血糖。 * 诺和龙重塑早相胰岛素分泌优于传统磺脲，这是发表在《中华内分泌代谢杂志》上的来自上海瑞金医院宁光教授作了一项研究，研究对象为初发的T2DM（10名，HbA1c≤7.5%）。每位受试者都口服安慰剂及4种药物（诺和龙、格列本脲、格列吡嗪、格列吡嗪控制片），服药后15min行IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验），计算胰岛素AUC（曲线下面积）。T2DM的结果显示：4种药物都有促进1相分泌的作用，仅诺和龙有统计学差异。此研究证明诺和龙与格列吡嗪、格列本脲等传统的磺脲类促泌剂相比，能够更好地重塑1相（早相）的分泌。 * 诺和龙重塑早相，从而能很好地降低了餐后血糖达3.7-7.2mmol/l,进而降低空腹血糖和糖化血红蛋白：降低空腹血糖1.8-3.9mmol/L，降低糖化血红蛋白1.5-2.0％ 。 * 与磺脲类促泌剂相比，瑞格列奈主要降低餐后血糖，这种降糖模式就使瑞格列奈成为促泌剂中降低餐后血糖的首选药物。 * 综上所述，二甲双胍增加胰岛素敏感性，主要降低空腹血糖，诺和龙重塑早相，主要降低餐后血糖，两者联合获得机制和疗效的双重互补，能够有效地降低糖化血红蛋白，进而降低微血管/大血管病变。瑞格列奈联合二甲双胍较SU，无论机制还是疗效效果更为理想。 * 由以上的的内容，我们已经清楚诺和龙联用二甲双胍这个方案的理论基础，那么再看看临床试验结果。首先看诺和龙与磺脲类单药的比较。然后看诺和龙联合二甲双胍与其他促泌剂联合二甲双胍的比较。最后是安全性，包括低血糖，心血管安全性和胃肠道不良反应情况。 * 首先看与格列美脲的比较。 这是14名2型糖尿病患者进行10周的开放、随机交叉研究，且在每个治疗期末进行进餐试验，结果发现：诺和龙和格列美脲胰岛素分泌量相似，但诺和龙组胰岛素达峰更快，平均45分钟，模拟早相更好； 在所有时点，诺和龙组血糖控制都显著优于格列美脲。可见，两种药物刺激胰岛素分泌量相似，但分泌模式存在差异，诺和龙更接近生理胰岛素分泌模式，因此，餐后血糖控制更加理想。 * 在这个实验中同时使用钳夹技术测定胰岛素敏感性，发现诺和龙增加胰岛素敏感性更为显著，且有统计学差异。 * 这是一个多中心,双盲,随机,平行对照试验,饮食或口服药治疗失效T2DM患者256例, 按照2:1的比例随机分组,接受诺和龙?1-4mg 餐前或格列吡嗪5-15mg/天治疗,基线时所有患者年龄40-75岁,BMI 21-35Kg/m2,HbA1c 4.2-12.8%,无严重微血管和大血管并发症.治疗12个月，结果发现诺和龙降低HbA1C达1.5%,降低空腹血糖2.4mmol/l,均优于格列吡嗪。 未测餐后血糖 A B S T R A C T Aim: To evaluate glycaemic control, including HbA1c, following the addition of re