急性心肌梗死循证治疗.pptVIP

急性心肌梗死的循证治疗 一、疾病案例 患者男性，30岁，因“胸痛3小时”入院。患者于3小时前，休息时无明显诱因突然出现心前区闷痛，有紧缩感，疼痛难忍，呈持续性，伴有恶心、大汗淋漓及右手麻木、头晕，自服胃药（具体不详）无效，遂来我院急诊。 既往有高血脂病史4年，高血压病史1年，血压最高为180/90mmHg，未规则服用降压药。无冠心病、糖尿病史。吸烟20余年，2包/天。 PE: T 36.5℃, P 98次/min，R 20次/分， BP 176/116 mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，自主体位，全身皮肤粘膜未见黄染。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双眼对光反射存在。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未见怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓正常，肺部呼吸运动正常，呼吸规则，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位置正常，心浊音界正常，心率98次/min，律齐，未闻及额外心音及杂音，无周围血管征。双下肢无水肿。 辅助检查： ECG：电轴左偏，STⅡ、Ⅲ、F、v4~6弓背向上抬高 CK(多次)： 110u/L、1601u/L、1499u/L、 1499u/L、1288u/L、 869u/L CK-MB(多次)：9.0u/L、43.0u/L、120 u/L、 94u/L、73u/L、50u/L BNP 5.0 pg/ml，cTnI 3.35 ng/ml 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型下壁前侧壁心肌梗死 心功能Ⅰ级 二、提出问题 根据患者的病况和临床诊断，结合医生的专业知识和临床技能，提出以下两个问题： 1.该患者的治疗应该采用溶栓治疗还是直接经皮冠状动脉介入术（percutanerous coronary intervention, PCI）? 2. 该患者是否需要使用利多卡因来预防室性心律失常？ 三、寻找证据 带着上述问题，医生通过互联网检索各种资料库包括：Cochrane图书馆、ACP Journal Club、Pubmed和临床实践指南库等。 1.与AMI溶栓与PCI治疗的文献：5篇指南、1篇系统评价、2篇Meta分析和8篇RCT； 2.与利多卡因预防性治疗AMI室性心律失常的文献：指南3篇、Meta分析3篇和RCT 2篇。 评估STEMI再灌注方式 ——From ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间 步骤2：决定应首选溶栓还是PCI术 如果心梗少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI术首选哪种都可以。 溶栓首选，如果： 早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁） 不适合选择介入治疗 导管室被占用或不能用 血管入路困难 缺乏熟练PCI操作相关工作人员 介入治疗时间耽搁 运输时间延长 door-to-balloon比door-to-needlle时间超过60分钟 contract-to-balloon或door-to-balloon时间超过90分钟 评估STEMI再灌注方式 ----ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines PCI首选，如果： 熟练PCI操作相关人员及有心外科支持 contract-to-balloon或door-to-balloon时间90分钟 door-to-balloon比door-to-needlle时间 60分钟 STEMI高危 心源性休克 Killip分级在3级或以上 溶栓禁忌证包括增加出血危险或颅内出血 较晚就诊：症状发作后3小时 不能确定STEMI诊断 ESC PCI指南AMI再灌注策略-2004 五、实施决策 经过严格的证据评价后，该患者既往有高血压、高血脂、吸烟病史，此次突发严重胸痛，ECG 结果支持急性下壁侧壁心肌梗死，加上心肌酶学检查、肌钙蛋白升高，可以确诊急性ST段抬高心肌梗死。结合医院的技术水平，经与患者和家属商量后，决定行直接PCI治疗。 诊疗经过 入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服 ，氯吡格雷（波立维）600mg口服，以及低分子肝素（克赛）皮下注射，进行抗凝、抗血小板治疗，拟行急诊冠脉造影术和直接PCI术。 冠状动脉造影见：右冠优势型