医疗机构重点科室消毒隔离的检查内容详解.doc

医疗机构重点科室消毒隔离的监督 一、监督依据 （一）《中华人民共和国传染病防治法》 （二）《消毒管理办法》 （三）《医院感染管理办法》 （四）《医疗机构消毒技术规范 》 （五）《内镜清洗消毒技术规范》 （六）《医院消毒供应室验收标准》 （七）《医院洁净手术部建筑设计规范》 (八) 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 （九）《消毒产品标签说明书管理规范》 二、监督检查内容与方法 （一）管理组织与制度 1、管理组织 《消毒管理办法》第四条规定，医疗机构应当建立消毒管理组织，具体组织由医疗机构根据自身情况决定，必须做到职责明确。（查医疗机构正式文件（红头文件））。 2、管理制度 医疗机构应根据医疗服务环节不同特点（供应室、手术室、产房、病房、治疗室等）制定消毒灭菌程序和消毒灭菌效果监测工作制度。 3、有关消毒技术规范 供应室监督检查 （一）工作制度 1、是否有物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、管理等岗位责任制 2、是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。 3、是否有原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收审核制度。 4、是否有热源反应原因追查制度与热源反应发生情况月报制度 5、是否有压力蒸汽、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验管理制度 6、是否有消毒物品与设备的消毒效果监测制度。 （二）环境与设施 1、供应室区域是否相对独立，应靠近临床科室。 2、污染区清洁区无菌区，三区划分是否清楚，区域间是否有实际屏障，布局是否合理。按洁净度要求不同，将消毒供应中心规划为： 　生活办公区：设更衣室、办公室、会议室、计算机室 　污染区：接收、分类、清洗、消毒 　清洁区：检查、打包、灭菌 　无菌区：无菌物品储存、发放 　一般工作区：器械库、被服库、敷料库 　　两工作区之间设缓冲区：在此洗手、更鞋、更衣 工作流程：清洗——消毒——检查——准备——打包——灭菌——储存——发放 3、物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需设备和条件是否符合要求。 4、消毒灭菌设备是否符合国家规定。索取消毒产品生产企业卫生许可证、产品卫生许可批件。 （三）消毒工作要求 1、工作人员是否有必要的防护用品，包括防渗透围裙等。 2、物品的消毒方法是否符合要求。 3、使用的消毒剂及浓度是否符合要求。 4、使用的压力蒸汽与气体灭菌器等设备是否完好。 5、新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺是否经过生物监测合格后使用。连续三次生物监测记录。 6、灭菌合格物品是否有专室专柜存放，物品的灭菌标志、灭菌日期、失效日期标识是否符合要求。 7、医疗废物的处置是否符合要求。 （四）工作记录 1、有无人员培训记录。 2、使用的消毒剂是否按要求登记配制浓度、配置日期、有效期。 3、是否有消毒剂化学监测、生物监测记录 4、是否有物品消毒灭菌效果监测记录。 5、是否有压力蒸汽灭菌器每天的B—D实验记录。 6、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。 压力蒸汽灭菌器工艺、化学监测记录 日期 工艺监测 化学监测 操作者 签名 时间 温度 压力KPa 指示带粘贴处 7、是否有新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺的使用前合格生物监测记录。 8、是否有污染物品回收与无菌物品发放记录。 内镜室监督检查 （一）工作制度 1、是否有内镜诊疗和内镜清洗消毒灭菌工作制度 2、是否有内镜诊疗消毒灭菌登记制度 3、是否有传染病人内镜诊疗登记工作制度 （二）诊疗工作 1、是否设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。 诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平米 2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，是否具备内镜清洗消毒方面的知识，是否接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。 3、内镜的清洗消毒是否与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。 4、不同部位内镜的诊疗工作是否分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 5、灭菌内镜的诊疗是否在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。 6、内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数相适应。是否做到“一人一用一消毒或灭菌”。以戊二醛为例，各类内镜使用次数： 各类内镜消毒时间及使用次数参考表 种类 全套数量 一次医疗全程时间 最大理论使用次数（次/天） 清洗与消毒（灭菌）时间 诊疗时间 消毒类软镜 1