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上海市现制现售水供水站 卫生许可证申请表 单位名称 所属区县 地 址 联系电话 邮 编 填表日期 上海市卫生局制 填写申请书须知： 填写申请书一律使用钢笔或打印。 本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 申请人填写申请表第2～4页，第5页由受理单位填写； 申请表中供水站名称、法定代表人（负责人）应与企业营业执照或非正规劳动就业组织证完全一致； 营业地址为供水站实际营业详细地址； 联系电话、传真电话、邮政编码均为供水站实际营业地址的联系方式； 主要设备名称、型号应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量； 卫生设施包括紫外线灯等卫生防护设施，并注明数量。 申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章） 卫生许可证申请表； 与所属现制现售水经营公司关系的证明文件； 所属经营单位卫生许可证复印件； 供水站场地布局图； 供水站卫生管理规章制度、水质检验制度； 供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料； 法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。 注：非正规劳动就业组织申请卫生许可的，所附资料必须有非正规劳动就业组织证上注明人员的本人签字。 -1- 申 请 书 卫生局： 本申请人承诺： 本单位将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售，不从事桶装饮用水的生产和销售，不自备、提供用于储存或灌装现制现售水的容器。 申请人 （签章） 年 月 日 -2- 供水站基本情况 供水站名称 营业地址 所属经营公司 法定代表人（负责人） 联系人 联系电话 传真 邮编 从业人员数 卫生管理人数 所附资料 □ 卫生许可证申请表； □ 与所属现制现售水经营公司关系的证明文件； □ 所属经营单位卫生许可证复印件； □ 供水站场地布局图； □ 供水站卫生管理规章制度、水质检验制度； □ 供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料； □ 法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。 申请人保证： 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人： （公章） 年 月 日 -3- 供水站主要设备和卫生设施名称（型号） 主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）及数量 主要卫生设施及数量 -4- 辖区卫生局卫生监督所审查意见 经办人： 负责人： 年 月 日 辖区卫生局审批意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 备注 -5- .页眉. .页脚.