上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请(变更)表.docVIP

附件1 上海市现制现售水经营单位 卫生许可证申请（变更）表 单位名称 地 址 联系电话 邮 编 填表日期 上海市卫生局制 填写须知： 1、填写一律使用钢笔或打印； 2、申报内容应完整、清楚、不得涂改； 3、申请（变更）表中单位名称、注册地址、法定代表人应与企业名称预先核准通知书或营业执照完全一致； 4、办公地址为经营单位实际办公详细地址； 5、联系电话、传真、邮编均为经营单位实际办公地址的联系方式； 6、经营范围指经营单位从事供水站或自动售水机的经营； 7、所辖供水站或自动售水机数为经营公司自行管理（或加盟）的供水站或自动售水机数量； 8、主要设备、检验仪器名称应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量； 9、申请许可变更时，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。 申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章） 1、卫生许可证申请（变更）表； 2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件； 3、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况； 4、现制现售水卫生管理规章制度； 5、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料； 6、现制现售水检验仪器设备的配备情况； 7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。 申 请 书 上海市卢湾区卫生局： 本单位承诺： 本单位将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。 申请单位 （签章） 年 月 日 经营单位基本情况 单位名称 注册地址 办公地址 法定代表人 联系人 联系电话 传 真 邮 编 卫生管理人数 检验人员数 经营范围 □ 从事供水站的经营 □ 从事自动售水机的经营 所辖供水站数 所辖自动售水机数 所附资料 □ 企业名称预先核准通知书或营业执照复印件； □ 所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况； □ 现制现售水卫生管理规章制度； □ 现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料； □ 现制现售水检验仪器设备的配备情况； □ 法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。 申请人保证： 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。 申请人： （公章） 年 月 日 企业主要设备、检验仪器名称（型号）及数量 主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）名称及数量 主要检验仪器名称及数量 附件2 上海市现制现售水经营单位卫生许可证 申请材料要求 一、材料要求 1.使用A4规格纸张打印，申报内容应完整、清楚、不得涂改； 2.如使用复印件，应为原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致； 3.申报材料必须逐页加盖公章。 二、卫生许可证申请（变更）表 根据申请（变更）表“填写须知”逐项填写。 三、企业名称预先核准通知书或者营业执照复印件 新设立的单位，需提交工商部门出具的企业名称预先核准通知书；2006年9月30日前已经营的单位，需提交经营单位现行有效的营业执照复印件。 四、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况 按下表填写： XXX公司下属供水站（或自动售水机）设置情况（样表） 序号 供水站（或自动售水机）名称 地址 所属区县 联系人 联系电话 五、现制现售水卫生管理规章制度 经营单位现行有效的卫生管理制度，包括水处理设备维护制度、水处理材料索证和更换制度、水质检验制度、从业人员培训和管理制度、公示制度和水污染应急处理预案等。 六、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料 按下表填写： XXX公司使用制水设备一览表（样表） 产品名称 产品型号 生产企业 产品卫生许可批准文号 XXX公司使用消毒设备、消毒剂一览表（样表） 产品名称 产品规格 （或型号） 生产企业 生产企业卫生许可证号 产品卫生许可批准文号 以上所有卫生许可证或卫生许可批件均需提供加盖公章的复印件。 七、现制现售水检验仪器设备的配备情况 按下表填写： XXX公司现制现售水检验仪器设备一览表（样表） 序号 仪器名称 型号 数量 检测项目