病历常见问题解析及诊断、操作规范性书写詳解.pptVIP

病历常见问题解析 完整住院病历结构图 病案首页 出院记录（入院通知单） 入院记录 首次病程记录 上级医师查房记录 日常病程记录 转科记录 术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录 介入诊断与治疗 手术记录 其他 病案首页 病案首页 病案首页 病案首页 病案首页 病案首页 病案首页 根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未能达到要求，造成了许多病例被分类到未特指部位中，可是实际上临床检索资料的要求是相当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一个壁的，这也只有在现代化的设备引进到医学领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些分析和研究是很有意义的，因此，要求医师尽量详细指出疾病的发生部位，即使ICD—10中有些类目不够详细，但编码员也可以通过分类原则予以解决，这样提供研究的资料就能够准确、具体。 主要诊断的选择与填写要求 1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。 主要诊断的选择与填写要求 2.要选择突出疾病具体情况（特异性）为主要诊断 若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，其结果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第一诊断予以编码 首页诊断书写顺序 A本科疾病在前，他科疾病在