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CQC标志认证
试验报告
□新申请 □变更 □监督 □复审 □其他
申请编号：
（任务编号）
产品名称：
型 号：
检测机构：
安全试验报告 申请编号：
（任务编号）
样品名称：
型 号：
商 标：
样品数量：
样品来源：
收样日期：
完成日期：
申请人：
申请人地址：
制造商：
制造商地址：
生产厂：
生产厂地址： 试验依据标准: GB/T17499-2008家用洗衣机电脑程序控制器
GB 4706.1-2005《家用和类似用途电器的安全 第一部分：通用要求》附录R 本申请单元所覆盖的产品型号规格及相关情况说明： 主检： 签名： 日期：
（检测机构名称、盖章）
年 月 日
审核： 签名： 日期： 签发： 签名： 日期： 备注
描述与说明（型号差异与检测说明）
使用软件的控制器所控制的产品描述：
产品名称：
产品型号规格：
产品型式试验依据的标准：
产品结构：
产品所要防护的危险中，依靠软件保护的危险：
[ ]电击危险 [ ]过热及过热引起的火灾 [ ]直接火灾
[ ]机械危险 [ ]过压及过压引起的爆炸
[ ]辐射、毒性和类似危险 [ ]其他： ——
其他： ——
使用软件的控制器的描述：
使用软件的控制器的名称：
使用软件的控制器的结构：
[ ]带有周期自检和监测的单通道
[ ]带有比较的双通道（相同的）
[ ]带有比较的双通道（不同的）
[ ]带有功能测试的单通道
[ ]带有周期自检的单通道
[ ]无比较的双通道
[ ]其他具有等效安全水平的结构： ——
使用软件的控制器中软件等级：
[ ]A类软件（不评估）
[ ]B类软件
[ ]C类软件
使用软件的控制器的版本：
①主 板：
硬件版本：
软件版本：
②用户接口板：
硬件版本：
软件版本：
PCB型号：
①主 板：
②用户接口板：
MCU型号：
①主板：
②用户接口板：
7)检测(受控)参数限值/信息
8) 软件发现错误/故障的最大时间：
9) 软件文件/校验码（MD5）：
主板： /0x
用户接口板： /0x
11）本次申请的控制器型号及其差异：
1、检验开始时对样品的确认
[ ]包装完好 [ ]产品无异常 [ ]可满足检验需要
[ ]数量符合 [ ]样品实物与委托单填写内容相符
[ ]附件齐全 [ ]其它
2、本报告中 “P”表示该项检验方法/结果符合标准要求；
“F”表示该项检验结果不符合标准要求；
“N”表示该项要求[√]不适用；
[ ]或本次未进行检验。
本报告中 以“[ ]”形式提供多个选项时，以在“[ ]”中划“√”表示
该项被选中。
3、本次检验开始日期 2014 年 月 日
检验结束日期 2014 年 月 日
4、本次检验 [ ]有/[ ]没有偏离标准。
偏离的原因和偏离的情况：——
5、检验情况说明：
样 品 描 述 及 说 明 MCU相关信息 MCU制造商： MCU型号： MCU实际使用主频： MCU管脚图： MCU管脚定义： 管脚序号 功能 PIN1 PIN2 PIN3 PIN4 PIN5 PIN6 PIN7 PIN8 PIN9 PIN10 PIN11 PIN12 PIN13 PIN14 PIN15 PIN16
软件编译环境信息： 使用软件： 软件版本： 各环境参数设置详情： 产品安全功能描述（产品所有安全功能，如：MCU自检功能，电路自检功能以
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