二甲医院评审细则护理部分解读资料.ppt

概 述 护理管理与质量持续改进 第五章 共五节 30条 核心条款 1条 —优质护理服务 5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 5.2.5有护理人员在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 5.3.2.1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 【A】符合“B”，并 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 【B】符合“C”，并 1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 3.定期征求临床意见，改进工作。 【C】 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.有与临床科室联系的相关制度。 5.5.2.3 建立规章制度、 工作职责、工作 流程，符合规范 要求。 【A】符合“B”，并 1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 【B】符合“C”，并 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。 【C】 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 2.专人负责质量监测工作。 5.5.2.4 建立完善的监 测制度，质量 控制过程的记 录符合追溯要 求。 （详见 4.19.7 标准要求） 【A】符合“B”，并 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。 【B】符合“C”，并 对岗位培训有考核及效果评价。 【C】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 5.5.2.5 建立工作人员 的在职继续教 育制度，根据 专业进展，开 展培训，更新 知识。 【A】符合“B”，并 对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。 【B】符合“C”，并 1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。 2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。 【C】 1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。 2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。 3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。 5.5.3.1. 有新生儿病室工 作制度、护理管 理制度及规范、 岗位职责、工作 流程、护理常规 ，有突发事件的 应急预案或流程。 5.5.3 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 【A】符合“B”，并 1.对落实新生儿室护士配臵与能力有评价与持续改进的具体措施。 2.新生儿室1名护士负责≤4名普通患者或≤2名重症患者。 【B】符合“C”，并 护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。 【C】 1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。 2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。 5.5.3.2 新生儿室护理人 力资源合理配备 ，护士经专业理 论与技术培训， 考核合格，实施 责任制护理。 【A】符合“B”，并 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。 【B】符合“C”，并 1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【C】 1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。 2.有新生儿安全管理制度，有培训。 3.100%使用腕带识别新生儿身份。 4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 5.5.3.3 有护理专项质量 管理考核标准、 培训及记录。安 全措施落实到位。 【A】符合“B”，并 对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。 【B】符合“C”，并 1.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。 3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。 4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。 【C】 1.有医务人员手卫生规范的培训。 2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。 3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 5.5.3.4. 对医务人员手卫 生进行培训，有 监测记录；新生 儿暖箱、奶瓶、 奶嘴消毒规范； 有传染病患