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从影像学梗死部位推测责任供血血管 （Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imaging ） 辽宁医学院 附属第一医院神经内科：刘学文 血流域解剖学 脑干血供 从影像学梗死部位推测责任供血血管需要掌握的知识 掌握脑血管的正常解剖与变异 掌握脑血管的供血区域 掌握大脑主要动脉分水岭区 掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型 掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类（机制分类） 最重要的是结合病史 颈内动脉主干闭塞 脉络膜前动脉梗死 豆纹动脉 脊髓前动脉和椎旁正中动脉 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 Heubner动脉 前丘脑穿通动脉 小脑后下动脉 基底动脉旁正中支 双侧小脑后下动脉 小脑前下动脉 双侧丘脑穿通动脉 小脑前下动脉 大脑前动脉 大脑前动脉 桥脑旁正中支 双侧小脑上动脉 小脑后下动脉 中央沟动脉闭塞 中央后沟动脉闭塞 大脑中动脉和大脑前动脉 脊髓前动脉 脊髓后动脉 从影像学梗死部位推测责任供血血管 推测能否做到？ 推测结果的准确性有多大？ 要想达到推测的目的必须掌握哪些相关知识？ 推测最终的目的是什么？有何临床意义？ 病因分型——动脉粥样硬化血栓形成（AT） 主动脉弓AT 可能： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 （除外了穿支动脉孤立梗死灶类型） 无相应大动脉AT证据 ECG、Holter和TTE排除了CE 尚未获得主动脉弓AT证据 主动脉弓AT 很可能： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶 无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE排除了CE证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 尚未获得主动脉弓AT证据 主动脉弓AT 肯定： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶 无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓AT证据 主动脉弓AT 肯定： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型） 无相应大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据 有主动脉弓AT证据 颅内外大动脉AT 首先符合两项基本条件 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄≥50%)（简称为颅内外大动脉AT病变） 有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据 颅内外大动脉AT 可能： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管影像评估； 无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查； 无论何种类型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。 颅内外大动脉AT 很可能： 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；无论是否合并CE证据；合并常见小血管病影像学改变； 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；合并CE证据。 颅内外大动脉AT 肯定： 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并CE证据。 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并CE证据；无论是否有主动脉弓AT病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。 穿支动脉AT 发出穿支动脉的载体动脉包括： 颈内动脉末端 大脑中动脉 大脑前动脉 大脑后动脉 基底动脉 穿支动脉AT 必须同时符合以下五项基本条件： 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶； 该穿支动脉的载体动脉无AT病变； 至少有一个系统性动脉粥样硬化证据； 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据。 穿支动脉AT 可能： 仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶 无小血管病影像学改变之一 很可能： MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶 有小血管病影像学改变之一 肯定： MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶 无小血管病影像学改变之一 穿支动脉AT 有常见小血管病影像改变的定义包括： 至少有≥2个陈旧的腔隙性梗死灶 弥漫脑白质损害，Aharon-Ptretz肉眼分类法≥LA-2（即侧脑室前后脚均有病变） 至少有≥2个