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慢性肝病的几个热点问题及应对策略 浙江省新华医院肝病中心 施维群 一、处理原则 肝病的处理原则与其他疾病一样，包括疾病的: 正确诊断 并发症发生发展的预见 对病情的严密监护。 正确诊断是关键，对一些疗效较好的疾病更是如此（如自身免疫性肝病、WILSON病、血色素沉着症、药物性肝病等）。 正确诊断是评价预后 、预测治疗效果的基础。 但并非所有的肝病患者都能得到准确、及时的诊断： 误诊和漏诊原因： 对肝病的可能原因缺乏认识，鉴别诊断不全面； 肝病专业性较强，一些单位缺乏必要的设备和专业人员； 对肝活检的诊断和疗效“金标准”的局限性认识不足，忽视临床的综合评价。 清醒认识与肝病有关的其他系统的异常： 肝病的原因； 肝病的并发症或合并症； 引起临床诸多症状； 影响整体的预后。 临床专科医生的应对 2、治疗、监测和并发症处理 确诊的慢性肝胆疾病患者进行随访，建立档案； 确诊的肝细胞性肝癌用B超、CT或MRI观察进展情况； 告知患者出现黄疸、发热、寒战、浮肿、意识障碍应及时就诊。 2、治疗、监测和并发症处理 鉴别黄疸的原因： 广泛的肝实质受损——疗效差； 多种梗阻所致——缓解症状、延长寿命。 寻找病情迅速恶化的原因，考虑肝移植治疗的可行性。 二、宣传教育的口径 1、宣传教育的口径 肝病患者常常提出下列问题： 饮食注意什么？ 平时如何安排休息与锻炼？ 性生活是否可以？ 可以外出旅游吗？ 平时服什么药？ 医生应根据患者的具体情况，进行具体指导，原则为： 以尽量不改变患者原来的生活方式为基础，要求病人进行一些必要的限制； 执行医嘱，不听传言； 因人施宜，因病施宜，个人化的原则。 通常，肝病患者可以正常饮食； 肥胖者应限制体重，减少或减轻肝损； 绝对的低脂饮食可以引起厌食症； 腹水浮肿病人应限制钠盐摄入； 肝性脑病患者应以低蛋白饮食为宜； 胃底与食道静脉曲张的患者以软食为宜； 建议肝病患者禁酒，酒精肝与肝硬化绝对禁酒，发的死亡率明显下降。 休息和锻炼 急慢性肝炎长期、绝对卧床休息对康复和体能不利，餐后一小时休息重要。 自由活动无不利影响； 胆红素水平在50μmol/L以下或ALT300u/L的患者可适度或一定强度的活动。 慢性肝炎患者的锻炼是较复杂的问题： 限制活动可致肌肉萎缩和骨质疏松； 限制活动延缓康复； 运动可能对活动性肝炎肝硬化不利； 根据转氨酶及其他指标来制定锻炼方案； 限制活动可使慢性肝病患者工作能力下降； 　游泳及短跑对部分肝病病人耐受力非常好； 代偿较好的肝病患者，鼓励运动，尤其是长期接受激素治疗的患者； 食道静脉曲张、门脉高压症患者，避免重体力劳动，但没有任何资料表明，屏气运动增加食道静脉出血的危险。 旅游与驾车 门脉高压症及食道静脉曲张者，最好不去旅游； 肝功能失代偿的患者，有发生严重并发症的危险，如脑病、腹水、败血症、自发性腹膜炎等； 长途旅游者要随带自己的病历以及与亲人联系的方法； 自身免疫性肝病及肝移植术后的患者，必须备足药物； 肝病患者继发急性肝炎，后果较为严重； 明显的肝性脑病患者应绝对禁驾； 轻度肝病患者能安全驾驶。 研究表明，无肝性脑病症状的HTP患者都特别喜欢驾驶，但却发现： 性功能问题 阳痿是肝硬化症状之一； 酒精肝的阳痿发生率高于非酒精性肝病； 戒酒后发的酒精性肝硬化患者性功能可以得到改善； 肝脏损害的程度不是预测性功能的指标； 肝病不是引起性功能障碍的主因； 性功能问题 抑郁和乏力较肝病本身引起性障碍更重要； 肝病病人完全可以进行正常的、有节制的性生活； 长期服用避孕药可增加某些肝病的发生率； 年轻肝病患者能否怀孕药视稳定情况而定。 三、药物的使用问题 3、特殊状态下的药物使用 药代动力学危险分类和推荐剂量： 　大部分肝病患者病理的严重程度是无法测量； 制定药物的推荐剂量是不现实的； 通过各种方法来评价药代动力学反应 结合病情来调节剂量是可行的。 危险情况之一： 生物有效的增加，单次口服剂量可致过量 　——见于高摄取率的药物，肝病患者首过清除降低引起毒性反应，该药一次口服就可致中毒。 ——对于摄取率高于50%，特别是高于70%的药物，药特别小心（如麦角复肽环、阿米替星、多虑平等）。 危险之二： 反复用药物及药物积蓄引起的过量 　—