近期心肌梗死课件.ppt

近期心肌梗死 患者，女性，68岁，既往存在多种心脏病危险因素，有突发性压榨样胸骨后疼痛，虽然经溶栓治疗，目前患者心电图仍表现为透壁性前侧壁心肌梗死。3周前出现心肌梗死，现在患者发生急性胆囊炎，拟行胆囊切除术。 谢 谢！ 手术诱发代谢的改变，例如应激性激素水平升高和血小板黏附性增加也是PCE增加的危险因素。有些非血管手术也与并发症发病率和死亡率高有关，如胸内和腹内手术。这些患者危险性增加的可能原因是较显著的血流动力学波动和液体转移、大静脉受压以及胸部手术期间干扰心肺功能。 急诊手术也与危险性增加有关。PCE危险性较低的手术包括四肢手术、经尿道前列腺切除术和白内障手术。因此，评估患者的危险性必须包括手术的危险性，随着一些引起较少生理干扰的微创手术技术不断出现，手术引起的危险性也在减少。 减少PCE可能有效的干预措施包括β肾上腺素受体阻断剂和预防低温发生。 择期非心脏手术前行经皮冠脉成形术、支架植入或冠脉搭桥术等心肌再血管化使PCE危险性减少是有争议的。如果从远期的心血管疾病治疗角度考虑，行心肌再血管化可能是有益的，但再次手术前心肌再血管化的危险性就与拟行的非心脏手术的危险性相加了。在许多病例中，可能无法接受危险性相加。也有证据表明在冠脉支架植入术后早期的手术风险很高。（见下文） 主要风险 不稳定心绞痛；心肌梗死的7～30d内；失代偿的充血性心力衰竭；心律失常（潜在的心脏病，表现出有症状的室性心律失常；室上性心律失常伴有未控制的心室率；重度房室传导阻滞）；严重瓣膜疾病 中等风险 慢性稳定性心绞痛；有心肌梗死史；心电图有Q波；代偿性或前期充血性心力衰竭；糖尿病；肾功能不全者 较小风险 异常心电图；左室肥大；左束支传导阻滞；ST-T段异常；异位心律（如房颤）；老年 ；卒中史；动脉性高血压（未控制）；活动能力低 该例患者为老年女性，有CAD史，近期有心肌梗死，需急诊手术。需要考虑几个因素，第一因素是心肌梗死后过程。如果他有反复发作的疼痛、CHF或延迟性室性心律失常（心肌梗死后48h发生），即使没有手术，心肌梗死后第一年仍有15%-30%的死亡或再梗死的风险。 另一因素为是否有证据证明溶栓治疗后血管再通。这包括疼痛缓解、再灌注后的心律失常、肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase ，CPK）水平大幅度提高和心电图改善（无心肌梗死表现）。 抗凝治疗非常重要。反复胸痛的患者在术前(不)应停用肝素治疗。近期研究提示停药时间可能非常重要，患者停用肝素时间大于9.5h可能会出现复发心肌缺血，需要紧急干预。 绝大多数接受溶栓治疗的患者血管再通后有残余狭窄，这些患者早期常已进行了心脏导管检查，特别是当其心肌梗死有并发症出现时。一些医院对情况较好的患者的处理与并无并发症的近期心肌梗死的患者处理类似，他们在出院前行改良的心电图运动（运动负荷）试验（心肌梗死后5-7d），6周后行标准心电图运动负荷试验。 发生脓毒症是重要问题。脓毒症引起的血流动力学改变可能明显增加心肌负荷。这些改变包括内毒素使血管扩张引起的心排出量增加和心肌抑制因子引起的心肌抑制。 如果患者必须进行紧急手术，而没有进行其他心脏检查（如负荷试验或血管造影术），应假定患者有严重的CAD。如果时间允许，经食管超声心动图（TEE）会提供有用的信息，特别是评估室壁运动、左室射血分数或二尖瓣功能。 高风险 胸内；腹内；急诊；外周血管；主动脉 低风险 肢体手术；经尿道前列腺切除术；白内障；颈动脉手术； 血管内手术 ACC/AHA对非心脏手术围手术期的心血管评估的指南提供一项渐进的规则，以评估术前PCE危险性增加的患者。根据建议，过去5年内冠状动脉再血管化的患者症状无显著改变或者过去2年内心脏评估较好者，无需进一步检查，可直接进行手术。 现在经皮冠状动脉支架术后（新的药物洗脱冠脉支架术已开始使用）行非心脏手术的患者数量增多了，更多患者结合抗凝和抗血小板治疗，所有这些均可影响麻醉处理。 近期关于冠状动脉介入治疗的资料显示，经皮冠状动脉心肌再血管化患者的PCE发生率增加。Posner等（1999）回顾性研究686例行经皮冠状动脉腔内成行术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）后行非心脏手术患者的不良心脏结果。结果发现PTCA组患者的不良心脏结果是正常对照组的2倍，其中心绞痛7倍，心肌梗死4倍，CHF2倍。过去90天内行PTCA的患者行非心脏手术围手术期心肌梗死发生率比未纠正的CAD患者高2倍。 Kalu