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疑难病证辨治验案二则临床护理论文
1结节病案患者,女,31岁,1992年暑期初诊。主诉:干咳一月余,以频繁“清嗓”为临床特征。业经日本东京某医院诊断为结节病,因本人拒绝激素疗法而回国寻求中医药治疗。来诊前曾到过黑龙江省某著名西医院,专家会诊结论一致。中医临床所见:干咳无痰,咽喉不利,胸闷气短,倦怠乏力,面色少华,纳谷不香,月经量少,舌质微红,舌苔薄,脉弦细。从自带的东京某医院所作的X线片及胸部CT片清晰可见,两侧肺门和纵膈淋巴结肿大,呈2cm的结节状,对称地分布于两侧。血常规检查无明显异常。辨证要点:(1)因肺阴虚,虚火灼津,津燥失润,故干咳无痰,咽喉不利;又虚火化燥,炼液成痰,凝结于肺经循行部位,形成积聚结节。因其阻遏气道不利,故胸闷气短,不得侧卧。(2)由于思虑和劳倦导致脾胃气虚,化源不足,因而倦怠乏力,面色少华,纳谷不香,月经量少,同时加重了肺燥的病情。(3)观其脉证为肺胃之气阴两虚,燥邪郁结证候。治法:益气养阴,化痰散结,解毒消肿。方药:麦门冬汤合消瘰丸加减方:麦冬20g,半夏15g,太子参20g,沙参15g,甘草10g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,黄芪30g,白术20g,当归15g,每日1剂,水煎2次,早晚分服。服方7剂,诸症同前。尤以咽喉不利,不能侧卧为重,遂将《外科真诠》消瘰丸加入方中,玄参20g生牡蛎40g,浙贝母25g,夏枯草20g,改黄芪50g,加黄药子15g,以增强化痰散结,解毒消肿之力。三诊,该患笑容可掬。主诉:“清嗓”症状明显减轻,已有两夜醒来时发现自己可以侧卧。因其假期临近,故提出带药请求。为了证实其临床疗效,便于把握病情,辨识证候,确定处方,令该患立即到我校附属第一医院复查胸部X线片。结果显示:两侧肺门和纵膈淋巴结已缩小至1cm,边界呈模糊状,其它无著变。为携带药品方便起见,建议制作冲剂。但因时间仓促不及,只好按原方投药30剂(1月量),如法水煎分装后,高压灭菌处理,并装箱空运至东京。服用20余剂时,告知:其病情进一步好转,嘱其继服中药汤剂。为巩固疗效,在原方基础上随症加减,先后两次邮寄4个月的水煎药液,未曾使用其它中西药物,治疗期间日本某医院一直进行免费的病情跟踪,最终证实获愈,胸部检查完全恢复正常。讨论
结节病可视为中医之“痰核”、“瘰疠”、“肉瘿”等范畴。其病因病机目前尚无确切的认识,有因忧思郁怒,痰湿凝结所致;而本病例乃由思虑、劳倦导致脾胃气虚,日久伤阴化燥,燥火郁结,炼液成痰,形成积聚结节。治宜润燥化痰散结,解毒消肿法。《外科真诠》消瘰丸主治阴虚火旺之瘰疠,以夏枯草、玄参泄肝火散郁结;生牡蛎、浙贝母化痰软坚以散结。此外,黄药子入心、肝经,化痰散结消瘰效佳。然该药对肝功能有损害,当慎用。因方中有当归配伍,可起到减毒增效作用。临证时合麦门冬汤润肺清燥,益气养阴,紧扣病机,因而奏效。麦门冬汤堪称是养阴润燥的鼻祖之方,原方出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇,主治虚热肺痿、虚火咳喘及胃阴虚证。方中麦冬与半夏的用量之比为71,意在重用麦冬以养阴润肺清虚热为主,半夏下气化痰,虽性味辛燥,但有“去性取用”之妙。况且,有人参、甘草、粳米、大枣一派益气养阴之品,能助化源,使津液得生,以去燥性伤阴之弊,而存其化痰降逆之功。笔者经验体会,临床凡见与肺胃生理、病理相关或与肺、胃经循行分布有关的属气阴两虚的病证,麦门冬汤为基础方取效满意。该患所用加减方无粳米、大枣,加黄芪、白术补益脾肺之气;当归与黄芪相伍,补气生血;为增强养阴润肺之功,又添沙参一药;为加速解毒消肿之效,选用半枝莲、白花蛇舌草。2亚急性肉芽肿性甲状腺炎案患者,女,58岁,2007年10月28日初诊。主诉:颈部疼痛近2周。现病史:病仍2周前因感冒而出现颈部疼痛,经哈尔滨著名西医院诊断为亚急性甲状腺炎,给予醋酸泼尼松10mg,日3次口服,病人自行决定服用半量;3d后减为5mg,日2次口服;4d后减为日1次口服,已用2d。这期间曾服用中药汤剂7付(外院处方,药物组成不明),自觉局部肿痛稍有减轻。但因情志刺激,致使颈部肿痛明显,触碰及吞咽时症重,饮食尚可,大便3~4日一行,偏干,小便正常。望诊:舌尖、舌质暗红,根部苔薄黄微腻。切诊:脉弦滑微数。超声诊断报告提示:甲状腺左侧叶多个低回声结节,大者7×9mm,边欠清,内回声均匀。甲状腺右侧叶增大,内见片状低回声区,大小为24×34mm,边欠清回声欠均。双颈部扫见多个低回声结节,大者为12×6mm,边清。超声诊断:甲状腺左侧叶多发结节性占位,右侧叶大片状低回声区(炎性病变)。临床医生建议抗炎治疗后复查。血清FT3和FT4测定结果:FT330.2pmol/L(6.9~11.4pmol/L)FT450.8pmol/L(32.5±6.5pmol/L)。血常规:WBC8.7×109/L(3.6~9.
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