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抗心律失常药物治疗进展 福建省南平市第一医院 叶家城 抗心律失常药物总体评价 抗心律失常药物基本不能降低总体死亡率,不能根治心律失常 抗心律失常药物治疗整体关注度下降 快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要 药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面 心律失常药物治疗 要考虑的问题： 哪一种心律失常？ 是否存在诱发因素？ 是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？ 基础传导功能状态？既往转复情况？ 抗心律失常药物治疗 宽QRS心动过速 室性心动过速 室颤或无脉搏室性心动过速 房颤/房扑 宽QRS心动过速鉴别诊断 AVR单导联鉴别诊断流程 宽QRS心动过速的鉴别诊断 体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检 在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT 诊断不清时按照室性心动过速处理 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断不清的整齐的宽QRS心动过速 ——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 ——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因 抗心律失常药物治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速 室颤或无脉搏室性心动过速 房颤/房扑 室性心动过速（VT)的治疗 评价： 1、血液动力学是否稳定 2、有无器质性心脏病及心功能不全 3、室速的形态及QT间期 持续性单形性室性心动过速 IIa类: 血液动力学不稳定的持续单形VT ，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） IIb 类: 稳定持续单形VT ，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C） III 类 不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是心功能不全者，避免使用钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD 复发性单形性室性心动过速 IIa类: 冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C） IIb 类: 稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C） 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 ——伴QT延长者为扭转性室速 ——不伴有QT延长者为多形性室速 ——室速图形不是诊断扭转性室速的根据 ——扭转性室速是一种特殊的PMVT 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 急性心肌梗死导致的室速 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： ——有诱发因素 ——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制 获得性长QT综合征的原因 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病 抗心律失常药物治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速 室颤或无脉搏室性心动过速 房颤/房扑 2012ESC房颤治疗指南更新 对于轻微或无器质性心脏病患者，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或维那卡兰（vernakalant）进行药物转复； 阵发性或持续性房颤患者可以使用决奈达隆进行节律控制，但对于永久性房颤或中重度心衰患者禁用决奈达隆； 导管消融的地位进一步升高。有症状的阵发房颤患者，经药物治疗后复发者，推荐进行导管消融治疗；阵发性房颤患者，若更愿意接受导管消融而非抗心律失常药物治疗时，可将导管消融作为一线治疗； 房颤快速复律的新药--维纳卡兰 维纳卡兰是一种选择性心房离子通道混合性钠／钾通道阻滞剂，该药起效迅速，50％的患者用药90分钟内能快速复律，复律中位时间8-14分钟，无严重室性心律失常并发症， 禁忌症：低血压（收缩压＜100mmHg）；明显心衰（NYHA心功能III-IV级）；近期急性冠脉综合症（30天）；严重主动脉狭窄；QT 间期延长（未校正的QT间期440ms）。LVEF≤35％的患者应避免使用维纳卡兰 批准用于AF≤7天和心脏外科手术后AF≤3天的房颤快速复律。 伊布利特 新型的III类抗心