抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得资料.pptVIP

治疗方案分析与评估 万古霉素为第三型（时间依赖性-长PAE）抗生素，AUIC是评定疗效的关键参数，万古霉素t1/2为4~6h，且具有较长的PAE，其PAE与Cmax成正比，根据PK/PD特点，应以1g，iv.，q12h给予； 患者为老年患者，万古霉素需根据肌酐清除率给予，根据血清肌酐估算肌酐清除率为50 mL/min左右，可以给予常规剂量； 对于老年人和肾功能减退的患者，应用万古霉素时个体差异大，建议行万古霉素的血药浓度监测，通常峰浓度应在20~40 mg/L，谷浓度在5 ~10 mg/L。 治疗方案分析与评估 患者肝功能正常，头孢哌酮舒巴坦的给药量可不需调整，可给予常规剂量。头孢哌酮属于时间依赖性抗生素，TMIC是评定疗效的关键参数，应为给药间隔的40~50%以上，才能达到有效的抗菌效果，而药物浓度达到一定水平后，再增加浓度，并不增加杀菌作用。头孢哌酮半衰期为2h，根据PK/PD特点，应以2 g，q8h给予； 头孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑侧链，干扰谷氨酸代谢，致使凝血酶原生成减少；头孢哌酮还可抑制多数肠道肠杆菌科的生长，导致肠道维生素K的产生减少，致使凝血因子合成受阻，因此可能导致低凝血酶原血症和出血倾向。需注意观察患者有无消化道出血、牙龈出血等相关不良反应发生。 临床药师建议 目前万古霉素的给药方案不合理，建议调整为1g，q12h； 根据病原学结果，无G-杆菌感染的证据，建议