昆明市城镇职工基本医疗保险考核付费结算办法资料.pptVIP

昆明市城镇职工基本医疗保险住院费用“总量控制、质信双评、考核付费”结算办法  指导思想 为保障参保人住院医疗保险待遇，鼓励定点 医疗机构为参保职工提供质优价廉的医疗服 务，切实降低个人住院负担，提高基本医疗 保险管理水平，规范基本医疗保险基金管理， 在确保医疗保险统筹基金收支平衡的基础上， 以《昆明市医药卫生体制改革3年改革方案（2009—2011年）》为指导思想，本着“公 平、公开、科学、合理”的原则，坚持“以人为 本，服务优先”的理念，结合我市实际制定本 办法。 一、本办法以“总量控制”为基础，根据定点医 疗机构的医疗服务质量、服务协议履行情况 建立以“服务质量评价”、“履约诚信评价”及“绩 效考核”为体系的住院医疗费用结算支付办 法，将结算、考核与拨付进行有机结合。 二、本办法适用于我市各级别定点医疗机构 所发生的属于“病种付费”以外，符合城镇职工 基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用的 结算。 三、本办法是医保经办机构与定点医疗机构 之间对发生在一定结算周期内，符合医保支 付范围内住院费用的结算与拨付方式。参保 职工按照医疗保险相关政策规定所享受的住 院待遇不因结算办法而改变。 四、本办法结算周期为一个季度。 五、按照本办法，对定点医疗机构的住院费 用拨付实行的是“绩效分类预付、结算周期清 算”的方式，即：每个结算周期前按照绩效评 价对其住院费用进行预付，结算周期末按照 “服务质量评价”结果进行结算，扣除已预付的 资金、服务质量保证金，计算出最后实际拨 付基金金额。 计算公式：A=B×C×F－D－E A：本办法结算周期内实际拨付统筹基金 B：结算周期内上传的应支付统筹基金（已扣 除不合理费用） C：结算系数 D：结算周期内已预付资金 E：应扣服务质量保证金 F：总控系数 六、新增或一个结算周期内出院人次少于30 的定点医疗机构，其结算周期内的住院费用 结算按照“履约诚信评价”分数来进行计算。 七、因床位增加或级别调整等客观原因造成同期评 价指标数据异常的定点医疗机构，应在规定时间（每季度首月的前五个工作日）内向所属医保经 办机构提出书面情况说明，经医保经办机构核实 后，床位增加的定点医疗机构根据其实际床位情况 及病床使用率对相关指标进行计算；级别调整的定 点医疗机构其考核指标参照同级别定点医疗机构平 均数据进行考评。 八、医保中心可根据本办法运行的实际情 况，对相关指标进行适时调整。 九、本办法自2012年4月1日起执行，即2012 年4月1日起出院的城镇职工参保患者所发生 的住院费，按本办法进行结算。 相关指标解释 一、 “总量控制”是指：根据年度基金收入和 既往住院费用发生规律，医保经办机构做出 统筹基金支出预算，对结算周期内发生的住 院费用统筹基金支出实行总量控制。 1、“总量控制”系数为可拨付住院统筹基金预 算与实际发生统筹基金之比。 2、“总量控制”系数由昆明市医疗保险中心根 据基金收支情况进行测算并公布。 二、“质信双评”是指：“服务质量评价”与“履约 诚信评价”。 1、“服务质量评价”是对定点医疗机构为参保 人所提供的医疗服务质量进行评价，每一个 结算周期根据“服务质量评价表”进行评分， 得分除以100后成为定点医疗机构“结算系 数”，该系数决定了定点医疗机构结算周期内 的住院费用结算标准。 2、“履约诚信评价”是对定点医疗机构履行 《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协 议》情况进行考评，每一个结算周期根据“履 约诚信评价表” 进行考核评分，根据评分情况 支付当期服务质量保证金。 3、“服务质量评价”与“履约诚信评价”满分均 为100分。 4、新增或一个结算周期内出院人次少于30的 定点医疗机构，其“结算系数”为“履约诚信评 价”评分除以一百，即该类别医疗机构的“履约 诚信评价”同时与住院费用结算标准及当期服 务质量保证金挂钩。 三、“考核付费”是指：根据“服务质量评价”与 “履约诚信评价”情况，每季度对定点医疗机构 进行绩效考核，根据绩效考核，分类对其住 院医疗费用统筹基金进行审核、拨付。 1、 绩效考核满分为100分，“服务质量评价” 与“履约诚信评价”评分在绩效考核分数中分别 占60%与40%。 2、根据绩效考核决定对定点医疗机构的住院 费用预付方式及审核模式。 3、对于提前预付的定点医疗机构，按照绩效 考核情况，依据其上年度同期住院医疗费用 的一定比例进行预付。 4、按照绩效考核情况，住院费用预付方式、 审核模式的更改自下一个结算周期开始，根 据其下一次绩效考核情况实时进行调整。 5、当年新增定点医疗机构或一个结算周期内 符合本结算办法范围的住院人次少于30的， 绩效考核最高为C类。 服务质量评价表 （共计十项指标） 1、住院结算人数