感染性休克重症医学科要点.ppt

1991年(ACCP/SCCM)sepsis定义 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome SIRS）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。 全身炎症反应综合征 临床诊断 具有下列临床表现中两项以上者即可诊断： （1）体温＞38 C或＜36 C； （2）心率＞90次/分； （3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO 2＜32mmHg； （4）WBC＞12×109 或＜4×109 或幼粒细胞＞10% 相关概念 有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（sepsis） 严重感染（severe sepsis）：全身感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。 感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊情况 1.临床上有明确感染灶 2.SIRS存在 3.收缩压90mmHg或原有基础上下降超过40mmHg 4.有组织灌注不良表现，如少尿（尿量 30ml/h）超过1小时或有急性意识障碍 多器官功能障碍综合征((Multiple organ dysfunction syndrome， MODS) 是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性 SIRS、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克（septic shock）、和MODS是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。 组织灌注不足的表现 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 小 结 尽早识别严重感染及感染性休克 根据指南及时诊断与监测 尽早实施EGDT 充分理解EGDT即给予充分扩容后给予血管活性药 过度的液体输入也会造成心源性肺水肿，毛细血管渗漏综合征氧合障碍等并发症 BMC Med. 2011 Sep 22;9:107. PCT用于鉴别细菌血症和真菌血症 Journal ofInfection(2010) 60, 425-430 2003-2005年共招募意大利维罗纳大学医院入外科 ICU至少48h，具有念珠菌高危因素和脓毒症表现的患者共130人。体温38或36时作血培养，每天检测PCT和CRP值。取作血培养当天的PCT和CRP值分析。 取PCT折点为2ng/ml时，鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度92%，特异度93%。 1 2 3 早期识别诊断，尽早治疗，且留取标本送检 小 结 4 迅速、广谱经验性治疗 根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案 评估患者情况，结合细菌感染生物标记物（PCT）终止止抗菌治疗 Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 * Thank You! * 如何选着抗生素，其依据是什么？什么部位？什么细菌？ * * * 1989-2004在美国和加拿大10家医院14个ICU进行的回顾性队列研究。共入组2731名脓毒性休克患者。 * * 所有重症感染患者的治疗必须同时达到两个目标：1.治疗有效、迅速、安全；2.避免不恰当治疗与可能导致耐药的长期治疗。 基于此，提出了降阶梯治疗概念： 1.第一阶段经验性用药，即迅速、足量、恰当、给予能覆盖所有潜在病原菌的广谱抗生素，以尽可能缩短感染时间。 2.第二阶段为再评估阶段，即得到微生物学数据后，根据药敏结果降级为较窄谱抗生素。以减少内生菌种、降低毒性反应以及药物费用。 起始抗生素方案的恰当选择是预后的关键所在。对于疑诊肺炎者，宜在最初12小时内即开始经验性用药。VAP患者应遵照基于当地流行病学、微生物学以及耐药特点制定的指南进行治疗。 在得到微生物学报告之前应用广谱抗生素治疗时，如果用药不超过48小时，似乎不会引起多药耐药。 在一些观察性研究中1，降阶梯治疗用于脓毒性休克和呼吸及相关肺炎是安全的。 在一些MDR感染患者，降阶梯经常不可能。微生物培养阴性病人，如果