8.曳引式防爆电梯(年度)自检报告【最新格式】资料.docVIP

受控文件号： 曳引式防爆电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 注册代码 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告适用于曳引式防爆电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7003-2011 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7003-2011 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点 使用单位设备编号 安全管理人员 联系电话 规格型号 产品出厂编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门 层 站 门 使用单位 组织机构代码 控制方式 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 设备名称 防爆电梯 整机防爆标志 区域防爆等级 燃爆物质 防爆区域： □1区 □2区 □21区 □22区 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7003-2011 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等资料定期检验报告日常检查使用状况记录日常维护保养记录应急救援运行故障事故记录3)以岗位责任制为核心的防爆电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等运行管理规章制度4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同5)防爆电梯和管理的特种设备作业人员证管理 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7003-2011 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章）