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高血压联合用药组方原则及评价 张雅慧 第一部分 概述 高血压（hypertension）是常见的慢性病，以体循环动脉压升高为主要特点。高血压的诊断标准定为：收缩压≥140mmHg (18.64Kpa)，和（或)舒张压≥90mmHg (12.1Kpa)。高血压是重要的心脑血管疾病危险因素，动脉血压的持续升高可以引起靶器官如心脏、肾脏、脑和血管损伤，并导致全身代谢改变。因此还应根据患者的危险因素、靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层。高血压按照病因可以分为原发性高血压（essential hypertension）和继发性高血压( secondary hypertension)两大类。通常我们讲的高血压病，是指原发性高血压，它占整个高血压中的95％以上。 一、高血压病的流行病学 在过去的50年，我国曾进行过4次大规模高血压患病率的人群抽样调查，结果显示我国人群高血压患病率呈明显上升趋势。根据2002年调查结果，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2006年我国人口的数量和结构，估算目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患高血压，约占全球高血压总人数的1/5。 高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治的重要指标。我国高血压患病率逐年增加，但高血压患者的知晓率、治疗率，控制率较低。据2004-2005年我国高血压调查资料表明：知晓率、治疗率、控制率分别是48.4%、38.5%、9.5%，治疗者控制率为24%。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较发达地区。不仅发病率高，而且可引起心、脑、肾等器官的并发症，ＷＨＯ研究指出每年有700多万人死于高血压及其并发症，约占全世界总死亡人数的13%。 二、高血压病的药物治疗现状 以往认为，只有在严重高血压患者中，才可以采用低剂量联合用药。目前越来越多的证据显示初始联合治疗可大幅度提高血压控制率、改善依从性，甚至进一步减少事件，因而这种保守策略已发生改变。当前策略是可早期使用联合方案，而且不限于低剂量联合，可以根据具体情况决定是否起始即使用高剂量或者单片复方片剂。 既往的研究已经发现，无论使用何种降压药物，单一用药只在有限的高血压患者能够有效降低血压，多数患者需两种或以上的药物达到血压控制。因此，问题在于是否应当总是以单药作为初始治疗方法，或在何种情况下考虑以联合用药作为首选的治疗方法。 初始采用单药治疗的明显优势在于单一药物的使用能够明确反映药物的效用以及不良反应。其缺点为当单独使用一种药物无效或不是十分有效时，找到更加有效而且耐受的药物来替代当前用药的过程可能会颇费周折，从而令治疗依从性大大下降。而起始采用两药联合治疗的优势在大量的临床研究中得以体现。一项荟萃40多项研究的分析表明，联合两类抗高血压药物的降压幅度超过仅增加单一药物剂量，在初始血压水平较高的患者中联合治疗更容易达到血压的目标值，并且在多次调整药物的过程中更少打击患者的治疗信心，从而提高治疗依从性。近期研究显示，联合治疗的患者比单药治疗的患者中断服药的几率要低。而联合用药的长期优势在于多种药物的生理和药理协同作用，不仅能够比单药治更多降低血压，减少药物不良反应，甚至带来更大获益。 当然，初始就采用多种药物联合治疗的缺点在于可能其中有某种药物是无效的，难以被及时发现。 在初始治疗过程中，无论单一用药还是联合治疗，为达到血压目标值，药物剂量可适当增加。如果两种药物联合达到足剂量仍不能达到血压目标值时，可考虑换成另外两种药物联合治疗或者加用第三种降压药物。但是在难治性高血压的处理中，要根据具体药物反应谨慎增加用药，联合药物中明显无效的或者是效果最小的药物应该被替换掉，而不是仅仅靠逐渐增加药物剂量来控制血压。 三、高血压病的联合用药 目前，高血压人群的单药治疗控制率较低，多数患者可能需要2种或2种以上的降压药物才能控制血压达标，需联合治疗的患者占高血压人群的2/3。因此，探讨最佳的联合降压方案是近年来高血压临床实验关注的一个热点。 联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。 联合用药的适应症：2级高血压和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。 联合用药的优势和可能的机制为：①患者对不同降压药物的反应不同，小剂量联合2种或更多药物，可以通过不同作用机制，协同降压，提高疗效；②联合用药可钝化或平衡某种药物干预后触发的反调节机制，增强降压效果；③联合小剂量药物可避免单药大剂量时产生的剂量依存性不良反应；④小剂量联合用药可增加疗效而不增加不良反应；⑤联合用药还具有单药治疗所不具备的靶器官保护作