子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗与病例分析资料.docVIP

子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗与病例分析 北京大学第一医院 于晓兰 ? 一、治疗目标和治疗原则 子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗目标：终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则：尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。 二、治疗方法 （一）止血 对于紧急出血的 CSP ，首先要止血，止血方法包括以下 4 种：局部压迫止血、子宫动脉栓塞、子宫动脉结扎术、全子宫切除术。要根据具体情况进行选择，如果病人出现出血性休克，来不及进行局部压迫止血和子宫动脉栓塞，须行子宫动脉结扎或者全子宫切除术。 1 ．局部压迫止血 对于出血较轻的患者，或者做人工流产手术中发生急性出血，在采取进一步治疗的同时，可以首先采取局部压迫的止血方法。可以选择宫腔纱布填塞，或采用宫颈钳钳夹宫颈 9 点以及 3 点两处，然后旋转宫颈钳，达到止血目的。但 Foley 氏尿管 ( 18F ) 水囊压迫法更值得推荐。 PPT4 右下侧图显示的是 Foley 氏尿管在水囊撑大后注射生理盐水的表现，水囊内可以最多可以注射 90ml 生理盐水。在 B 超监视下将尿管插入宫腔，水囊放置在宫腔下段，向水囊内注入 30-90 ml 生理盐水，注射到阴道出血停止为止，水囊可以在宫腔内保留 12—24 h 。这种局部压迫的方法的优点是止血迅速，引流宫腔内积血，利于观察止血效果，减少感染。 2 ．子宫动脉栓塞术（ UAE ） 1970 年开始采用 Seldinger 法进行经皮股动脉插管，选择性盆腔动脉造影，经导管向子宫动脉内注入栓塞剂控制出血。子宫动脉栓塞术是一种安全、有效、微创的辅助治疗方法。栓塞剂一般采用中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒。 中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒 ( 直径 1-3mm) 的优点：将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔；仅能栓塞末梢动脉以上的动脉管腔，不破坏毛细血管网，使子宫可以通过其他交通支获得少量的血供来维持需要而不致坏死；明胶海棉通常在 7-21 天后被吸收，被阻塞的子宫动脉可以再通，使子宫功能不受影响。 在进行子宫动脉栓塞处理后应该尽早清除病灶，一旦超过 7 周，第一是侧肢循环形成，其次是容易发生复通，子宫动脉栓塞会失去效果。 子宫动脉栓塞术的优点有起效迅速，避免功能丧失 ，降低住院时间， 降低医疗费用，可以迅速的止血；缺点是技术复杂，需要相关科室密切配合；副反应有轻中度腹痛 , 发生率 26.3% ，发热发生率 13.2% ，泌尿系感染发生率 2.6% 。 随访：我院随访的 43 例 UAE 术后患者，月经复潮时间为 36 ± 12 天 (24—90 天 ) ， 38 例月经规律， 5 例月经不调（ 1 例患者放置曼月乐后闭经， 1 例放置曼月乐月经不规律， 2 例月经周期缩短， 1 例月经周期延长）， 4 例再次妊娠（ 2 例早孕人工流产， 2 例足月妊娠剖宫产）。可见子宫动脉栓塞术对子宫及卵巢的影响甚小，大部分子宫卵巢功能得到迅速恢复。 （二）择期手术 择期手术的治疗对象是在术前已经确诊为 CSP 但没有发生急性大出血的情况，主要有： 1 、清宫术 :B 超监视下、药物治疗 +B 超监视下； 2 、子宫动脉栓塞术：宫腔镜检查 + 清宫术、腹腔镜下病灶切除 + 修补术； 3 、子宫次全切除或全子宫切除术。 选择治疗方法的原则是采取个体化治疗方案，应针对孕囊侵入肌壁的深浅、病灶的大小、生育要求及经济状况多因素考虑；如孕囊侵入表浅，仅部分黏附于瘢痕处，大部分突向宫腔，可选择清宫术；若超声提示病灶周围血流丰富，可选择子宫动脉栓塞术后 24 小时行清宫术；孕囊侵入较深或几乎穿透瘢痕全层，可在腹腔镜下或开腹行病灶切除术 + 子宫修补术。 1 ．清宫术 清宫术的优点：迅速去除病灶，缩短病程，减少住院时间及治疗费用；缺点是不能直视，有无法触及胎囊的可能，因此可能出现局部血肿、术中大出血的可能和子宫穿孔。所以选择单纯清宫术最重要的在于病例的选择。 任彤等 2007 年发表于《现代妇产科进展》杂志上的一篇文章提出，孕囊侵入表浅，或仅部分黏附于剖宫产瘢痕处，而大部分均凸向宫腔内的 CSP 也就是内生型，可在 B 超或腹腔镜监视下行清宫术，多数可直接吸出孕囊而治愈。 Arslan,M 等在 2005 年发表的一篇关于 CPS 治疗的文章中也指出，对于孕龄≤ 7 周 , 且着床部位的子宫肌层厚度 3.5 mm 者可以在超声引导下谨慎刮宫。 于晓兰等《剖宫产瘢痕妊娠的 100 例分析》（发表在于中华医学杂志）的文章指出：对于病情稳定的 CSP 患者，若 B 超提示 CSP 为内生型，孕囊直径≤ 20mm 、孕囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度≥ 5 mm 、孕囊种植部位无或仅见少量血流信号、血清β -HCG 20000 IU /L