赵学习兽医门诊部GSP论证材料：.doc

赵学习兽医门诊部 兽药GSP 企 业 申 报 材 料 目 录 1.《河南省兽药GSP检查验收申请表》 2. 企业名称予先核准通知书 申请单位（盖章）：申 请 日 期： 受 理 日 期: 填 报 说 明 一、申请书应用钢笔填写或打印，内容应真实、准确、完整，不得涂改。 二、申请书附件材料有： （一）企业人员情况一览表； （二）企业组织机构的设置与职能框图； （三）企业经营场所和仓库的方位示意图及内部平面布局图； （四）企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表； （五）企业兽药经营质量管理制度目录； （六）企业实施《兽药经营质量管理规范》和《河南省兽药经营质量管理规范实施细则》情况的自查报告； （七）企业代理、经营的兽用生物制品厂家及品种目录（仅兽用生物制品经营企业提供）； （八）《兽药经营许可证》和营业执照复印件（新开办企业不需提供）。 三、检查申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 四、申请书一式3份，企业、县（市、区）畜牧兽医行政管理部门、省辖市畜牧兽医行政管理部门各留存1份（被验收企业为兽用生物制品经营企业时，企业、省辖市畜牧兽医行政管理部门、省畜牧局各留存1份）。 1.企业名称 2.注册地址 电话 传真 3.仓库地址及 负责人 电话 4.法定代表人 本科、高级兽医师 2003年（5年） 5.法定代表人 住址 电话 ⒍企业类型 国内企业 ⒎经济性质 股份 ⒏固定资产（万元） 2 ⒐流动资金 （万元） 10 ⒑专营或兼营 兼营 ⒒批发或零售 零售 ⒓年营业额（万元） 20 ⒔年利润额 （万元） 3 14.经营范围 15.面积（m2） 16. 职工情况 5人 朱保林 男 46岁 干部 高级兽医师 专科 杨军政 男 51岁 干部 高级兽医师 专科 朱同林 男 35岁 干部 助理兽医师 专科 贾小慎 女 52岁 干部 中专 张松健 男 31岁 干部 助理兽医师 大学 17.县级畜牧兽医行政管理部门初审意见 盖章年 月 日 18.省辖市畜牧兽医行政管理部门审批（审核）意见 盖章年 月 日 省级畜牧兽医行政管理部门审批意见 （兽用生物制品经营企业） 盖章年 月 日 20.GSP证书编号 21.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 22.备 注 兽药经营质量承诺书 一、遵守国家的法律法规，依法经营、诚实守信。 二、经营产品符合国家相关标准。 三、自觉接受畜牧兽医行政主管部门监督管理，如实提供相关证明材料。 四、不买卖、出租、出借《兽药经营许可证》。 五、不经营人用药品。 六、不将兽用原料药拆零销售或者销售给兽药生产企业以外的单位和个人。 七、不虚假夸大和误导购买者。 八、对已出售的兽药出现质量问题的实行退货，出现质量事故造成养殖者经济损失的，依法进行赔偿。 九、本服务部从没有经营过假劣兽药，如若发现请举报，我们将主动接受畜牧部门的处罚。 十、本承诺书和声名自签字之日起生效。 承诺和声名人（盖章）： 2009年1月1日 赵学习兽医门诊部 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 朱保林 总经理 专科 畜牧兽医 高级兽医师 2 杨军政 业务经理 专科 畜牧兽医 高级兽医师 质量负责人 注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 赵学习兽医门诊部 兽药验收、养护人员情况表 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 专业 学历 职称 备注 1 朱同林 购入、验收 畜牧兽医 专科 助理兽医师 2 张松健 质量检查、仓库保管 畜牧兽医 大学 助理兽医师 3 贾小慎 器械、设备养护 农学 中专 4 5 注