病历书写与落实核心制度0资料.pptVIP

 目前病历的主要作用 1、医院评价：病历不但真实反应患者病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平。 2、处置纠纷：在涉及医疗纠纷时，病历是帮助制定法律责任的重要依据。 3、付费依据：在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 4、科研论文：病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。  医疗质量安全核心制度：是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度 通过检查病历可以充分掌握医疗机构及其医务人员是否认真执行医疗质量与安全核心制度。 我们医务人员如何通过病历来反应在日常工作中自己是否履行了职责，是否认真执行了这些核心制度呢？在医疗纠纷中处置中作用极大。 十三个医疗核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、会诊制度 4、分级护理制度 5、值班与交接班制度 6、疑难病例讨论制度 7、急危重症抢救制度 8、术前讨论制度 9、死亡病例讨论制度 10、查对制度 11、病历书写与管理制度 12、手术分级管理制度 13、手术安全核查制度 医疗质量安全核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、会诊制度 4、分级护理制度 5、值班与交接班制度 6、疑难病例讨论制度 7、急危重症抢救制度 8、术前讨论制度 9、死亡病例讨论制度 10、查对制度 11、手术安全核查制度 12、手术分级管理制度 13、病历书写与管理制度 14、新技术及新项目准入制度 15、危急值报告制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、临床用血审核制度 18、医患沟通制度 是否有完善核心制度？ 医疗机构必须制定完善的医疗质量安全管理核心制度，才能保障质量与安全。 网上下载或照搬其他医院的制度是无法生根落地和得到有效执行的。 本土化 可操作性 日常监管（制度是约束人的） 病历质量与核心制度 1、认真询问病史、全面仔细查体、合理辅助检查、细致临床观察、缜密临床思维、及时完整准确记录是保障病历质量的基础。 2、完善的医疗核心制度和流程并在日常工作中得到落实是质量与安全的保障。 3、很多情况下，判定医务人员是否履职和执行核心制度，有时只有通过病历资料才能够做出判断。甚至，病历成为唯一可以举证的材料。 首诊负责制度 第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。 同时你所做的一切工作必须在病历中得到体现。 1、门诊医师 ⑴门诊医师是否按照门诊病历的规范要求进行书写？ ⑵是否进行了必要的检查？检查申请单开具是否规范？是否追踪检查结果？ ⑶是否进行了门诊日志登记？ ⑷传染病是否按照要求填报了疫情？ ⑸诊断困难是否及时请其他科室会诊？ ⑹患者病情需要住院而拒绝住院是否履行了签字手续？ ⑺需留观的病人是否进行了留观处理？ 2、急诊医师 ⑴是否马上接诊病人？记录患者到达诊断室时间必须到分钟。病人未挂号也必须先诊治病人。 ⑵是否按照急诊病历要求认真询问病史、查体和规范书写？生命体征是否检查记录？ ⑶是否分清输液病人和留观病人？是否按照要求书写了输液记录、留观病历和观察病程记录？ ⑷诊治困难请相关科室会诊？是否按照要求书写会诊记录？ ⑸是否真实记录患者病情的变化？ ⑹发生突发事件和公共卫生事件是否及时报告？ 3、病区住院医师 ⑴首诊医师是否及时接诊病人？记录患者到达本病房的时间必须准确到分钟。 冬季的夜间是高危时段！ ⑵危重病人到达时，无论是否完成住院手续，必须立即接诊病人和马上进行处理。是否及时报告住院总医师？处理困难是否通知二线医师或科主任？是否延误了患者的治疗？ ⑶是否及时完成首次病程记录？危重病人和诊断不明的患者入院必须尽可能快完成首次记录，以免影响随后的诊疗活动。  ⑷误收本科室的病人，首诊科室医师必须首先抢救病人，同时请相关科室会诊后再行转诊，首诊科室医师必须写好入院记录病历、首次病程记录、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 （擅自更改住院卡和推诿病人者将以违反首诊负责制度严肃处理，发生医疗纠纷将以责