病历书写与诊断思维资料.ppt

关于“写”的感想 案例1：2002年3月8日，14岁的余小丽（化名）因恶心、呕吐等症状到某医院就诊，被医院诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错，理应赔偿。在交涉无果的情况下，把该医院告到法院。经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范病历被法院认定对病人家属造成精神损害，被判决承担1.7万余元的经济补偿责任。 病历是法定的医疗文书。在医疗纠纷的处理过程中，病历对医疗过程的评价、判定；对医务人员合法权益的保护均起着重要的作用。 但在发生医疗纠纷的案例中，由于医务人员病历书写不规范，只注重形式上的病历，忽略了病历书写规范的要求。使病历这一重要的书证，失去了应有的作用。 所以我们要：…… 有了严谨、认真的态度，我们还需要…… 病历书写 病历的种类 门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历 传统病历 目前临床上常用的病历 表格病历 单一病种或特殊科室 不同的病历编写有着不同的要求，不管是何种类型的病历其基本要求是：时间概念要清楚，病史内容要真实，体征描述要得当，医学术语要准确，编写的逻辑思维要严密，诊断与临床资料所提供的依据要统一，语言表达要言简意明。 阅读一份严谨、充实的病历，如读一本好书 病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医护人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结，是医生诊断和治疗疾病和预防措施的依据，是总结临床经验、充实教学内容和进行科研的很有价值重要资料，同时还为医疗事故的处理提供真实可靠的素材。 完整的病历可以深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，必须有一项科学、务实、规范、创新的法规文本作指导， 《病历书写基本规范》就为病历规范书写提供了标准。 闻香识女；看病历，识医生 编写一份完整、真实而规范的病历是每位医生应该掌握的临床基本技能之一，也是评价医生实际工作能力的一项重要的参考内容。 从另一方面来讲，病历也是医生实际工作能力和业务水平的体现和证据，因此，医生应该熟练掌握这项临床基本技能。 病历书写种类、格式与内容一 住院病历 病史 一般项目 主诉及现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 体格检查 生命体征 一般状况 头颈部 胸部(肺、心) 腹部 脊柱四肢 神经系统 实验室及器械检查结果 病历摘要 初步诊断 医师签名 （一）入院病史的收集 1．一般项目 　　姓名，性别，年龄，婚姻，民族，籍贯，可靠程度等。 填写要求： 　　（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天。 　　（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 　　（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码。 　　（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。 　　（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 （一）入院病史的收集 2．主 诉 　（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3 ．现病史 　　现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：　　 （一）入院病史的收集——现病史 （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体