院感科考核标准修订2015Z.docVIP

长沙县第一人民医院医院感染管理考核标准 2015年修订稿 项目 考核内容 考核标准 资料获取方法 考核扣分标准 得分 备注 科室管理 40分 1、有院感控制计划，按计划组织实施和改进分析总结。（10分） 科内院感控制实行科主任负责制，成立科室医院感染管理小组，分工合理，责任明确。 查阅相关资料 ①缺年度计划扣2分；②未按计划实施扣4分；③无改进措施扣2分；④无分析总结扣2分。 2、按照医院感染管理有关规章制度、措施，标准工作流程严格执行科内院感控制，有记录文件。（20分） 查看是否执行医院感染管理规章制度、措施、标准工作流程。科室定期组织自查，发现问题进行整改并及时记录。 现场抽查和查阅相关资料 ①未落实医院感染管理规章制度扣5分；②未按标准工作流程执行扣5分；③改进措施执行不到位扣5分；④相关记录不及时、不完善扣5分。 3、根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》认真开展医院感染监测。（10分） 按照医院制定的医院感染监测方案和报告制度开展综合性和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。 查阅相关资料 ①综合性监测资料不完整扣2分；②目标性监测资料不真实扣2分；③目标性监测项目不齐全扣2分；④重点部位医院感染预防控制措施未落实扣4分。 质量管理 60分 1、掌握传染病、医院感染病例诊断报告时限、程序和要求。（10分） 传染病及医院感染病例依据