10区域麻醉资料.docVIP

十、区域麻醉与阻滞 131. 急性疼痛治疗的最新理念与争议 Eugene Viscusi 急性疼痛治疗仍极具有挑战性。研究表明，多数患者术后某些时间点的剧烈疼痛仍未得到有效的治疗。镇痛间隙期（爆发痛发作期间）对大多数患者来说仍旧是问题。对阿片类药物副作用的认知也日益深入，常采用多模式镇痛技术来最大程度的降低阿片类药物的用量。阿片类药物相关的呼吸抑制和睡眠呼吸暂停是目前术后主要关注的问题。2012年8月，不良事件预警委员会强调处方阿片类药物时应高度重视以下问题：患者的风险分级，加强监护及降低对阿片类药物的依赖。在另一方面，当存在阿片耐受或长期应用阿片的情况时术后疼痛治疗也是一种挑战。术后慢性疼痛将是另一议题。 以往术后镇痛主要应用单一阿片类药物。阿片类药物在表现出强力有效的镇痛作用的同时也带来相当的副作用。通常患者会在忍受副作用和镇痛之间做出平衡即宁可忍受一定的疼痛也不能忍受阿片类药物所带来的恶心呕吐。这些胃肠道副反应使患者感到痛苦，也是患者拒绝镇痛治疗的最常见原因。另外，阿片类药物对某些类型的疼痛效果有限，尤其是内脏痛和神经病理性疼痛。术后急性疼痛通常是一种含有多种疼痛成分的混合性疼痛综合征，因此单独应用阿片类药物也不能很好地完全缓解。 20世纪90年代初，Kehlet在介绍“平衡”镇痛的优点时，将多模式镇痛的概念引入急性疼痛领域。如今，多模式镇痛，将作用于不同的疼痛通路和作用机制不同的两种或多种镇痛药联合应用，被认为是增强镇痛效果、使阿片类药物依赖最小化的标准方法。ASA急性疼痛治疗指南支持按时给予非阿片类药物镇痛而以阿片类药物为补充用药。常见的非阿片类药物有：局部麻醉药、对乙酰氨基酚、 NSAIDs,、COX-2 选择性抑制剂、加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮。曾经认为这些药物的镇痛作用弱于阿片类药物，但是最近的研究表明它们的作用比以前想像的要大。阿片类药物“减量”或“节省”是急性疼痛治疗众多挑战与争议的核心问题。今后急性疼痛治疗策略似乎侧重于减少阿片类药物的用药。 2 阿片类药物相关的呼吸抑制和睡眠呼吸暂停 阿片类药物对呼吸的影响众所周知。近年来，对严重呼吸事件的关注日益增加。若干年前，联合委员会强调“疼痛是第五大生命指征”的观念可能促使医疗机构增加阿片类药物的用量来改善疼痛治疗效果。通常认为睡眠呼吸暂停发生率上升与肥胖发生率上升有关，同时也是阿片类药物应用的危险因素。 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）通常与肥胖、打鼾及其他呼吸道梗阻症状相关。但是，多数OSA患者没有得到诊断并且许多患者也不肥胖。而且，OSA可能合并有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）。已经证实阿片类药物引起OSA患者呼吸抑制是通过中枢机制而不是外周呼吸道梗阻。5%长期存在阿片依赖的患者会表现为CSA（这可能与阿片类药物长期用药会抑制REM睡眠的机制相似）。目前，阿片类药物是术后镇痛最有效、应用最广泛的镇痛药。因此，在不久将来我们需要处理好阿片类药物应用所带来的这些挑战。 呼吸抑制（RD）是一个严重问题，其定义广泛。据报道它的发生率从1%到接近40%不等。而这些研究中RD的定义包括了短暂的氧饱和度下降和短暂的分钟呼吸频率低于10次的情况。对这些事件不能掉以轻心，但是很难预测哪种情况或有多少事件会发展成需要干预的严重事件。一项系列的对超过2000名患者应用自控镇痛泵镇痛的观察显示，严重呼吸抑制的发生率为0.1%~0.3%。存在的争议是对接受阿片类药物治疗的患者如何进行合适的监护以及如何减少阿片类药物的用量。 一个ASA工作组发布了OSA患者处理指南。该指南没有明确推荐哪一种镇痛药最好，但更倾向于使用小剂量阿片类药物和多模式镇痛。鼓励采用局部麻醉技术。一个特别的推荐是：不能把患者置于没有监护设施的区域直到呼吸抑制风险不再存在。对呼吸风险是否存在我们能做出如此准确的预测吗？ 推荐用于OSA患者的监护技术有多种，但没有明确规定哪一种方法必须。尽管血气分析更敏感但通常推荐使用的还是脉搏血氧饱和度。在PACU用OSA筛选工具对患者进行风险分级评估可以帮助我们确定哪些患者能从强化监护中得益。STOP-Bang评分系统在危险患者的筛选确定中显示出一定的优势。 应用STOP-Bang调查问卷，一个研究小组发现经常规标准评估筛选的择期手术患者41.5%存在OSA。该研究小组也发现OSA患者心肺并发症的发病风险增加10倍。很明显，OSA患者可以从预先计划中获益。早期确诊是关键，可以让我们选择麻醉方案时尽量减少术中、术后阿片类药物的用量，同时设计出合适的多模式镇痛路径并对患者进行恰当的监护。 3 阿片类药物的最新观点 μ-阿片受体广泛存在于CNS和外周。阿片类药物在CNS的镇痛机制众所周知。阿片的副作用与中枢及外周受体都相关。外周阿片受体在以下方面起一定的作用：肠梗阻、便秘、内分泌失调、