ICU镇静镇痛药物的合理使用解析.pptVIP

浙江省人民医院ICU 洪军 镇静不足 要求镇痛是人类的权利 疼痛 “夜不能寐，食不甘味，坐立不安” No place is more phobic than ICU. ——下辈子打死也不去ICU 现代镇静镇痛学 “以人为本”的社会 呼之即睡，唤之即醒。 医生的目标 “使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目标... ... －－《美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南》 镇静目的（患者） ? 充分休息 ? 增加舒适感 ? 帮助患者建立信心 ? 使苏醒更加舒适 ? 减轻应激反应 ? 降低氧耗 镇静目的（医护人员） ? 有利于人工通气的管理 ? 有利于进行临床操作 ? 有利于临床评估 镇静药物应用常见适应症 术后镇静； 术后24h镇静渡过手术后急性恢复期 机械通气支持； 纤维支气管镜检查； 抗焦虑； 脑外伤病人——预防颅内压升高。 理想的镇静药 理想的镇静药物应： 作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂 ICU常用的镇痛、镇静药物 种类： 吗啡 哌替啶 芬太尼 苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定 异丙酚 氟哌啶醇 异丙酚 高度脂溶性 起效迅速（1~2分钟），作用短暂（10~15分钟）。 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.5－3.0 mg/kg.h Propofol infusion sysdrome(PIS) 定义：长时间（48-72h后），大剂量（4-6mg/kg.h以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等 发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人。 Propofol infusion sysdrome(PIS) 发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说； 治疗方法: 大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解； 预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验。 苯二氮卓类药物 安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。 咪唑安定（咪达唑仑、速眠安） 特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h 苯二氮卓类药物 氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。 氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂 氟哌啶醇 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物； 间断静脉注射2－10mg 2-4h可重复； 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。 理想的镇痛药物应： 起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。 用法 持续给药 负荷量0.03－0.2mg/kg  维持量1－3mg/h 间断用药 1－2h重复 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 芬太尼 强效镇痛效应，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。 瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人。 舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10； 大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高； 副作用多：呼吸抑制、低血压、胃肠恶心和呕吐、戒断症状 ★ICU不推荐重复使用哌替啶 其他镇痛药 曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量