胰胆疾病的内镜治疗朱＂.ppt

 ERCP内镜逆行性胰胆管造影术 朱宝欣 费县人民医院 ERCP 定义 即内镜下逆行性胰胆管造影，十二指肠镜插至十二指肠降段，找到乳头，经活检孔道插入造影管，注入造影剂，做X线胰胆管造影，同时或先后显影称ERCP，胆道显影称ERC，胰管显影称ERP。 目前成为诊治胆胰疾病的重要方法。 分类 诊断性ERCP（过去为主） 治疗性ERCP（目前为主），随技术发展，术前进行B超、CT、MACP及肿瘤标志物检查，已基本能确诊。目前以治疗为主：胆结石、胆肿瘤、胰腺炎及胰腺癌。 发展史 1968年美国首次报道，成功率25%。 中国1978年陈敏章首次报告。 目前胆总管结石已取代外科成为标准方法。 胆管癌晚期支架植入减黄已取代PTCD（经皮胆管外引流） 适应症 怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸需明确原因及部位、范围。 怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期 十二指肠乳头、壶腹炎症肿瘤、或胆源兴胰腺炎需去除病因。 怀疑胆总管囊肿等先天畸形及胆胰管汇流异常。 原因不明上腹痛怀疑胆胰疾病者。 胆胰腺疾病需收集胆汁、胰液或行ODDI式括约肌测压者。 胆胰疾病需内镜治疗者。 胆道胰管外伤。 胰腺先天变异。 目前常见疾病适应症 急性化脓性胆管炎—鼻胆管引流 急性胆原性胰腺炎—取石+引流 胆总管结石—乳头切开+取石 胆管癌性梗阻性黄疸，无手术适应症或不愿手术者—金属或塑料支架 乳头炎性狭窄或憩室反复胆管炎发作—乳头扩张或切开。 胆总管结石合并胆囊结石—先ERCP取石+鼻胆管引流-转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。 慢性胰腺炎的治疗（胰管扩张支架引流、胰腺结石取出、胰腺囊肿的引流、阻黄的引流） 禁忌症 消化道梗阻 心肺功能不全 非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 有指征而无相应技术或器材者 胆道解剖 胰胆疾病的内镜治疗 内镜下乳头括约肌切开取石术 Endoscopic papillosphincterotomy EST 适应症 胆总管结石 胆总管下端炎性狭窄 胆道蛔虫 胆肠吻合术后胆总管盲端综合征 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆源性胰腺炎 壶腹部肿痛 Oddi括约肌功能障碍 禁忌症 心肺功能不全 上消化道狭窄内镜不能通过 严重凝血机能障碍及出血性疾病 胆总管下段狭窄段过长 患者准备 空腹 碘过敏试验 出凝血时间、血小板、备血 静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mg 咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶-1 EST 器械准备（一） EST 器械准备（二） 导丝 EST 器械准备（三） 操作方法 胆管造影：了解结石部位、大小、个数 造影成功后沿导管插入导丝、退出导管、沿导丝插入切开刀、将刀插入乳头开口1/3~1/2拉弓沿11~12点方向通电20~30w 大、中、小切开 大：乳头口侧隆起起始部 中：介入大、小之间（第二环形皱襞） 小：包头皱襞边缘 难取结石 分次取石，放鼻胆管引流 术后处理 禁食2~3天 抗生素 止血剂 观察呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下气肿、高热、白细胞、淀粉酶 并发症及处理 出血—止血：喷洒8mg%去甲冰盐水、凝血酶、 注射1：10000肾上腺素 乙氧硬化醇、 电凝 止血夹子、手术 急性胰腺炎： 穿孔：禁食胃肠减压鼻胆管引流 胆道感染：强有力抗菌素、支持疗法 手术 结石篮嵌顿：观察、放掉结石、放不掉者体外碎石 内镜下乳头括约肌气囊扩张术Endoscopic papillo-sphincter balloon dilatation,EPBD 不破坏乳头括约肌功能 避免乳头切开时出血、穿孔等并发症 可取出较小结石 适应症 EST高危患者及有禁忌症者，年龄较轻需保留Oddi括约肌功能者 胆总管＜1.0cm结石 Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄 禁忌症 有ERCP禁忌症者 胆管结石≥2.0cm者 胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者 器械准备 同ERCP 气囊扩张导管，8Fr气囊充气后呈梭形 长度2~3cm，外径8mm，压力为400Kpa 操作方法与步骤 先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP 在导管插入导丝至总胆管，再退出导管，沿导丝插入气囊导管，在X线监视下保持气囊中央部位位于乳头括约肌处，向气囊内注气，压力为400Kpa，维持1~2分钟，可反复2~3次 网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取 用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束 术后处理 禁食 抗生素 密切观察体温.腹痛情况 检测白细胞.淀粉酶等 并发症及防治 术后胰腺炎：多次反复对胰管开口刺激及损害，致胰液引流不畅所致 处理：禁食、生长抑素、解痉止酸等 胆道感染：抗生素，