保定市护理文件书写规范(试行).pptVIP

护理记录单填写内容 意识：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（浅、深），使用镇静剂无法判断意识状态，可记录“镇静状态” 昏迷、惊厥、休克、中毒、呼吸衰竭、循环衰竭患者观察瞳孔情况 7 8 护理记录频次 I级护理：病危患者，随时记录，最长不超过2 小时；病重患者，每班至少记录一次；病情趋于 稳定后每天记录一次 II、Ⅲ级护理患者有病情变化或特殊检查治疗时 应当随时记录 河北省要求记录关键点：入院、出院、手术、病 情变化、输血、特殊用药、特殊检查等。 护理记录内容要求 新入院/转入患者首次记录 入院/转入原因和主诉，异常症状与体征；入院/转入当天给予的主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容 特殊药物、特殊检查、特殊治疗操作 特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应 特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察 特殊治疗、操作要记录实施时间、结果和患者反应 护理记录内容要求 患者出院/转出应当记录出院/转出时间目前情况 、与疾病相关的重要告知内容 输血患者： （1）记录患者血型、血量、输注时间、冲管情况、输注滴速、患者的全身及局部情况 （2）输血前必须经双人进行核对（夜间一名护士时，由值班医生协助核对）后，并在指定位置签字，方可输注 手术患者护理记录内容 术前1日 记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称 术后2日 记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识状态(清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、镇静状态)、术后生命体征以及伤口与引流情况等 术后3 日 记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识状态(清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、镇静状态)、术后生命体征以及伤口与引流情况等 详细记录抢救过程，如抢救措施中的给药（时间-药物-剂量-给药方式，均一一照实依次记录，必须全面、准确、真实、不能遗漏 若抢救成功病情趋于平稳后应记录准备进一步采取医疗、护理的措施及注意的问题，记录抢救结果及终止抢救的理由 若抢救失败应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）及家属意见（ 同意停止抢救、拒绝抢救），尸体料理、宣布死亡者（医师，临时医嘱） 因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间 抢救护 理 记 录 交接班小结、总结 每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量小结一次，每天7:00总结一次，将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结，签全名，然后记录在体温单上 。 护理记录单（电子病历） 电子病历记录时必须使用自己的工号登录电脑操作，电子病历打印后，录入者本人亲笔签名确认后有效 体温单满一星期打印 护理电子病历增设护士长修改权限，护士长须保管好本人工号密码 患 者 不 在 请 假 擅自离院 请假（自费）经医生批准医生在病程中记录，并履行相应的手续后，护士在体温单上记录“请假”。 患者在请假离院期间体温单上不做任何记录，往返医院后体温、脉搏、呼吸不与离院前的相连 凡是未经医生批准或为履行相应手续擅自离院者，护士不得编造体温、脉搏、呼吸各项数值，体温单上不做任何记录。 护士需要在护理记录单上注明“患者未经同意于xx日xx时间擅自离院，已通知患者/家属并报告当班医生或护士长、科主任等” 手术护理记录 手术护理记录单是手术室护士对手术病人从入室到出室，整个手术过程术中最基本的护理情况 如：手术体位、 麻醉方式、 术中出入量、 负极板粘贴位置、 留取病理情况、 生命征情况、 及所用器械敷料等的记录。 应在手术结束后即时完成，由巡回护士和器械护士签全名。 不适用手术中的抢救记录，如：大出血、心脏骤停实施抢救情况。 无菌包检测合格情况经护士检查、核对后，将灭菌标示粘贴在手术护理记录单背面。 “其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找