妊娠肝内胆汁淤积症本科陈春玲.ppt

目的与要求 掌握:妊娠期肝内胆汁淤积综合征的临床表现、诊断、治疗 掌握：妊娠期肝内胆汁淤积综合征对胎儿的影响 熟悉：病因，鉴别诊断 妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩后很快消失。54年被首次命名为妊娠瘙痒和特发性黄疸，66年被Haemmerli首次提出ICP的命名。 二.流行病学 地区性： 高发区：智利6.5~15.6%，玻利维亚等9.2%，以瑞典为代表的斯堪地那维亚1~3%，波兰1.5%，我国上海、成都、重庆3~7% 低发区：意大利0.34~0.7%，美国0.7%，加拿大0.5~0.8%,澳大利亚0.2~0.8% 家族遗传因素： 据Holabch报道一例患者连续4次妊娠均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2次妊娠亦都有黄疸；Depagteh报道一个家族四代133名成员中有24例发生ICP。还有报道ICP的发生有种族倾向，南美印地安混血人发生率最高。 季节性： 深秋及冬季发病率高 三. 病 因 胆酸的合成与代谢： 胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。 胆酸的转运 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运? 胆管膜载体排泌?胆小管 1.雌激素诱导ICP： a. 胆汁回流增加， b.Na+-K + -ATP酶活性下降， 胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活性减退，能量提供减少，则导致胆汁酸代谢障碍，发生胆汁淤积。 c.雌激素代谢改变 雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌激素和D环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，实验提示后者水平增加，导致了胆酸的排泄障碍。 2.免疫学说 胚胎是半异体同种移植物，在正常妊娠，由于封闭抗体的存在，使母胎间维持免疫平衡。ICP患者母胎间HLA-II类抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞免疫增强，导致母胎间免疫平衡失调。 3.家族遗传学说 母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中发生率明显升高 4.其他因素 低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退，抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积。 四.临床表现 瘙痒：无皮肤损伤的瘙痒为首发症状，12-27周20%，30-40周80%，典型者最早发生于手脚掌，渐向肢体近端发展，波及面部、前胸后背及腹壁。 黄疸：10-15%患者出现轻度黄疸，一般不随孕周增加而加重。ICP患者有无黄疸与胎儿预后密切相关。 皮肤抓痕：四肢皮肤出现因瘙痒而致的抓痕。 其他表现：少数患者出现上腹部不适，轻度脂肪痢。 五.对母儿的危害 对母体的影响 由于肝内胆汁淤积致胆盐分泌不足防碍脂肪及脂溶性维生素的吸收，使维生素K吸收障碍，肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少，凝血功能障碍，产后出血率可高达20% ? 对胎婴产儿的影响： 围产儿死亡率64~110‰，产时胎儿宫内窘迫率18%，羊水胎粪污染率27%，早产率35% 六、实验室检查 胆红素：部分患者血清胆红素轻-重度升高，很少超过85.5umol/L 肝功能：血清转氨酶是判断ICP的敏感指标，大多数患者转氨酶上升2~10倍不等，一般不超过1000U/L。 血清胆汁酸：血清总胆汁酸（TBA）水平可较正常升高10~100倍，是早期诊断ICP的敏感而可靠的指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA＞10umol/L可作ICP诊断，血清TBA≥40umol/L表示病情较重 七.诊断标准及鉴别诊断： 1.妊娠期出现皮肤瘙痒， 2.TBA升高， 3.AST及ALT升高， 4.可伴有黄疸， 5.一旦分娩症状即很快消失 鉴别诊断 1.皮肤病，妊娠特异性皮炎、过敏反应 2.病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝 八.治 疗 治疗目标：缓解瘙痒症状， 改善肝功能， 降低血清胆汁酸水平， 加强胎儿监护， 延长孕周，改善妊娠结局 一般处理：适当休息，左侧卧位，吸氧，高渗葡萄糖，能量，维生素补充，注意瘙痒症状的出现，胆酸的检测 胎儿监护：胎动计数， 胎心电子监护， 脐血流测定 ，羊膜腔穿刺 药物治疗 1.熊去氧胆酸（UDCA） 为ICP治疗的一线用药，常用计量为每日1g。治疗期间每1-2周检查一次肝功能 a.UDCA是一种亲水性较强的二羟胆酸，能拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，保护细胞膜。这是由于UDCA能减少毒性胆酸产生的自由基并能防止毒性疏水性胆酸进入肝细胞导致肝细胞膜损伤 2.S-腺苷蛋氨酸 为