申办社会医疗机构可行性分析报告创新.doc

申办社会医疗机构可行性分析报告 （门诊部） 设置单位（人） 　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人　　　　　　　　　　　　　　 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期　　　　　　年　　月　　日 一、设置单位（人）的基本情况 设置单位（人） 地址 邮编 单位性质 组织形式 法定代表人 身份证号 经营范围 注册资金 营业执照或 政府批文 备注： 说明： 1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。 二、资信证明 设置单位（人） 地 址 资金总额： 万元。 其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。 固定资金来源构成和数额 流动资金来源和数额 主管财务 单位证明 　　经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（章） 财