肝切除术相关问题.ppt

宁海波 肝切除术相关问题探讨 解剖性肝切除术的要点 一般不需要Pringle法阻断第一肝门，关键是在行肝切除术前先解剖相应肝段的肝血管，包括进入肝段的肝门静脉系统和出肝的肝静脉系统，分别给予结扎后再切除相应肝段。 包括单肝段切除和多肝段切除术。 优点：减少肿瘤转移；减少出血；最大限度保护肝功能；患者术后恢复更快。 非解剖性肝切除术的要点 一般需要Pringle法阻断第一肝门，或者半肝阻断；也可以不阻断第一肝门。 在完整切除肿瘤的时候不考虑肝内解剖结构，一般要求切缘（RM）至少距肿瘤边缘1.0cm。 适合于肝功能储备相对较好的HCC患者，手术过程中无需过多游离血管，手术时间较短。 缺点：肝创面止血时间较长，对肝功能影响较大，且术后复发概率升高。 目前已基本不被采用。 肝切除术中控制出血的方法 局部肝血流阻断法：适用于肝边缘部位肝肿瘤的切除。包括褥式缝合法、钳夹法、乳胶管束扎法。 肝门处肝外血管结扎法（规则性肝切除术）：即将进入切除部分的肝血管结扎，使切除部分与保留部分肝组织出现血液供应分界线，然后进行病肝切除。 肝门血流阻断法：乳胶管扎紧肝十二指肠韧带，控制入肝血流，沿预定切线进行肝切除。肝门阻断每次15-20min，间歇3-5min再做第2次阻断，间歇进行。 无血肝切除法：控制肝全部血流，包括第一肝门、肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、腹主动脉。分常温无血切肝术和低温无血切肝术。适用于常规方法不能切除的肝肿瘤或波及肝静脉、下腔静脉的严重肝外伤。 常温下无血切肝术的改进 不阻断腹主动脉，避免下肢和胃肠道长时间缺血引起的并发症。 在膈下分离出肝上、肝下的下腔静脉进行阻断，减少了开胸引起的并发症。 先在阻断第一肝门的情况下进行肝切除，待肝切除到紧靠下腔静脉或第二肝门处时，再阻断肝上、肝下下腔静脉，在无血状态下切除病肝和处理下腔静脉。 优点：阻断时间短、安全、术后并发症少。 规则性肝切除术 指肝切除前预先解剖、阻断或断离相应肝叶、肝段的入肝血流，然后按解剖学标志切除相应肝段、叶、半肝或三叶的肝组织。 优点：解剖定位准确、手术打击较小。 经典规则性肝切除术 即左外叶切除、左半肝切除、右半肝切除、右三叶切除、左三叶切除。 右三叶切除又称扩大右半肝切除，即Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、 ± Ⅰ。 左三叶切除又称扩大左半肝切除，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ，有时也包括Ⅰ。 不规则性肝切除术 又称肝部分或局部切除术。 指肝切除前并不预先解剖及离断直接供应肿瘤及其周围组织的入肝血流，切除范围仅包括肿瘤及其周围肝组织。 与肝段、肝叶解剖学标志并不一致。 优点：适合小肝癌及伴有肝硬化的右叶肝癌。 肝切除术后主要并发症 腹腔内出血 肝衰竭 膈下积液和脓肿 胸腔积液 胆漏 腹腔感染 肺炎、肺不张 肝手术中注意事项 良好、松弛的麻醉 能够充分暴露手术野的切口 肝脏能够充分游离 有效的控制肝血流 注意保护肝肾功能 妥善处置肝静脉和肝断面 引流管能充分、有效、引流手术野 合理决定肝切除范围 精准肝胆外科理念 追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度地控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。 并不是泛指某一种高端手术技术，或一种普遍适用于所有病例的标准肝切除术式。 指针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝胆外科中的综合优化应用。 精准肝胆外科理念 以手术为核心内容 术前精确评估和手术规划 术中精确解剖、精细止血、精心维护肝组织 术后精良医疗护理 精准肝胆外科技术支撑 随着解剖影像技术、功能影像技术、计算机辅助外科技术、高效能外科手术器械、微创外科技术的发展，现代外科技术呈现定量化、微创化、可视化、可控化、个体化和标准化的发展特征。 解剖影像和功能影像技术的发展，使外科医师术前通过精确评估肝病变范围、预测剩余肝体积及代偿功能，确定充分、必要和安全的肝切除范围。 借助计算机辅助后处理技术（数字虚拟外科手术平台），准确分析肝内复杂管道系统分布、走行、变异及毗邻关系。 控制出血、肝实质离断和术中信息导航、精密手术器械、专科麻醉技术进步，为实施精准肝切除手术创造良好条件。