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凶险型前置胎盘的临床处理 怀化市第一人民医院 王优快 一、流行病学现状 “凶险型”前置胎盘定义：上次剖宫产，此次为前置胎盘者。Hattopadbyay称之为凶险型前置胎盘 危害：30%-50%伴胎盘植入，孕产妇死亡率达10%。 剖宫产与前置胎盘 Ananth等，对1950-1996年间有关剖宫产史与前置胎盘相关文献Mete分析，有剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘相对风险值（RR）： -一次：4.5 -二次：7.4 -三次：6 .5 -四次：44.9 Am j Obstet Gynecol,1997,177（5）：1071-1078 剖宫产与胎盘植入 疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的RR是无疤痕子宫的35倍，有剖宫产史再次妊娠者，胎盘植入发生率分别为 -一次：24% -二次：47 % -≥三次：6 7 % 二、凶险型前置胎盘的产前诊断 1、临床表现：早期—CSP，晚期—前置胎盘 2、血清学检查：筛查方法 3、HCG：判决疗效 4、彩超：最常用 5、MRI：准确 6、宫（腹）腔镜：可诊可治 7、组织病理学：金标准 1、临床表现：妊娠早期 剖宫产疤痕处妊娠（CSP）：是指受精卵或滋养细胞种植于C-S术后有缺陷的子宫疤痕处的异位妊娠。 1978年，Larsen和Solomon首次报道 发生率：1：1800-2216次正常妊娠，近年来发病率上升 CSP临床表现 停经/或出血 -时间早晚不一（孕5-16周） -阴道出血伴腹痛：63% -无明显症状：37% 子宫破裂：剖宫产疤痕未破裂时症状不明显，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血应想到 血清学检查 孕妇血清甲胎蛋（AFP）检测： -胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，可达正常的2～5倍（如排除胎儿畸形、胎盘内出血等后应考虑胎盘植入）。 孕妇血清肌酸激酶（CK）检测： -滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使CK释放入母 血 孕妇血清游离胎儿DNA检测： 胎盘植入使母胎屏障受到破坏，胎毛细胞渗漏到母体 3、超声检查 CSP超声诊断标准： -宫腔及宫颈管内未见妊娠囊 -妊娠囊/混合性包块位于子宫峡部前壁，宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处 妊娠囊/混合性包块与膀胱间的子宫肌壁变薄或连续性中断 在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，呈高速低阴血流 附件未探及包块，直肠子宫馅爱凹无游离液体（除非子宫破裂） 中晚期：超声判断是否胎盘植入 胎盘后子宫肌层低回声区变薄（＜2㎜） 子宫下段胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏 膀胱子宫浆膜间隙最强回声区变薄、不规则或消失 胎盘与肌层或组织间界限不清 胎盘内可见腔隙血清及静脉丛 敏感度及特异度均＞85% 4、MRI： 优点： -软组织分辩率高 -多平面直接成像，可测量病灶大小 缺点：费用高，耗时长 适应：不推荐作为常规 -可用于超声检查不能确诊的病例 -特别适宜于中晚期妊娠 5、组织病理学：确诊金标准 剖宫产疤痕肌纤组织内见滋养层细胞及绒毛结构 CSP胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织（未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠） 免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维 很大部分病人不可能通过此方法确诊，最常用的方法是产前诊断和手术中证实 6、CSP的鉴别诊断 宫颈妊娠： -反复无痛性阴道流血，相对出血量更大 -超声见宫颈膨大，子宫下段完整 -如无剖宫产史即可排除 流产（不全、难免） -超声检查：妊娠囊周围无血流型号 滋养细胞肿瘤：很难鉴别 三、凶险型前置胎盘的临床处理 重视早期诊断： -剖宫产术后再次妊娠的孕妇应行彩色多谱勒超声检查时，特别注意胎盘附着的位置。 合理处理妊娠：根据不同孕周 -早孕：不盲目人流 -中期：不用常规方法引产 -晚期：强调产前明确诊断，切忌盲目和无准备 严格高危管理：必须到具备急救能力的医院诊治 一）早孕CSP的处理 原则： -及时终止妊娠，防止严重并发症 -保留患者生育功能 建议： -不宜直接刮宫：避免灾难性后果 -首先：药物保守治疗（MTX、米非司酮等） -然后：保守性手术（清宫、腹腔镜、宫腔镜、开腹） CSP药物保守治疗： 适应症： -妊娠＜8周，无腹痛、生命体征平稳，超声无子宫破裂征象 治疗方法： -B-HCG＜5000U：MTX 全身用药 -B-HCG＞5000U：MTX 全身用药+局部用药 用药方法： -MTX 剂量 1mg/kg，隔日肌注 3-5次以上 -同时四氢叶酸钙解毒：0.1mg/kg