高尿酸血症与痛风诊治新进展资料.pptVIP

高尿酸血症与痛风诊治进展 高尿酸与生物进化 保持体液的高尿酸水平是生物进化的表现 人类300 umol/L vs 牛 20 umol/L 生物进化到人和猿的阶段，尿酸酶基因发生突变而完全失活，导致血尿酸升高 抗氧化：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害可能是人类比其他哺乳动物长寿的原因之一 升血压：人类从爬行至直立时，血压升高有利于保证脑部的供血 刺激神经：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，一定程度上使人类反应更敏捷、智力更高，在生物进化中使人类更具有生存优势 高尿酸血症（HUA）的定义 正常血尿酸浓度 男性 150-350 umol／L 女性 100-300 umol／L 高尿酸血症 男性： 416μmol/L 7.0mg/dl 女性： 357μmol/L 6.0mg/dl 饱和浓度 痛风 GOUT 的概念 嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄障碍导致的血尿酸升高所引起的一组综合征 无症状高尿酸血症、关节炎（急性或慢性）、痛风石沉积（结缔组织、肾脏） 、肾病（急性或慢性） 外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性：氨基酸、核苷酸等代谢产物 痛风的发病机制 血尿酸急剧波动 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀－尿酸盐； 血尿酸突然↓：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶→炎症→急性发作。 细胞质中的蛋白复合体 功能：转化细胞因子前体为活性的细胞因子（IL-1b，IL-18） 目前4种：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF 痛风发作的诱因 饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等 劳累、创伤与手术等 药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等 血尿酸水平 痛风发病率 9.0mg/dl 8.0 % 7.0–8.9mg/dl 0.5 % 7.0mg/dl 0.1 % 60％－70％首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。 夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑 无症状 如间歇期血尿酸浓度持续＞5-6mg/dl，多数痛风会间断发作，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重 慢性期 约10年 痛风石形成 临床症状不完全缓解 多数出现肾功能不全 实验室检查 血尿酸： 420umol/l 滑液、吞噬细胞内、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶阳性 X线检查 软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积 痛风的ACR诊断标准 具备以下三项中一项者可以确诊 ①关节液有特异性尿酸盐结晶 ②痛风石中有尿酸盐结晶 ③下述12项临床、实验室、X线表现中的6项 临床、实验室、X线表现指标 1次以上急性关节炎发作 炎症表现在1日内达高峰 单关节炎 关节发红 第一跖趾关节肿痛 累及第一跖趾关节的单侧发作 单侧跗骨关节受累可疑痛风石 高尿酸血症 X线，关节内不对称性肿胀 X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂 关节液无菌生长 痛风诊断的少见问题 多关节、症状轻、较慢性的痛风 关节内找到晶体，但无痛风急性发作 痛风石，但无急性痛风史（老年女性，尤其服用利尿剂或NSAIDs者） 治疗的目标 控制急性痛风性关节炎 预防急性痛风发作 纠正高尿酸血症 防治慢性并发症 十年随访： 秋水仙碱 NSAIDs 皮质激素 IL-1拮抗剂（二线用药） 纠正高尿酸血症 减少尿酸生成 促进尿酸排泄 减少生成药物－别嘌呤醇 副作用较多见 - 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎， - 肝功能损害，急性肝细胞坏死 - 上消化道出血 - 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 - 与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，可致抗癌药浓度升高 服用期间定期查肝功能、血常规，如有变化应立即停药 与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药 长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成 明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性 多在治疗初期发生 过敏体质者多 黄种人：HLA-B5801 合用利尿剂 Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900 目标治疗（T2T）：血尿酸≤6mg/dl 消除体内尿酸盐结晶 缩小甚至化解痛风石 减少甚至终止痛风发作 防止关节结构改变 痛风的急性期治疗 秋水仙碱 初始一次剂量1.2 mg （1.0mg） 1小时后单次附加0.6mg（0.5mg） 12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次） 疗程7-10天 糖皮质激素 可采用口服、肌注、静脉或关节内注射 口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药 或：开始0.5mg/kg，用2-5天，在