高血压糖尿病社区管理--.pptVIP

高血压、糖尿病社区健康管理 陈带娣 主 要 内 容 一、制度的制定与执行 工作制度与流程、内部绩效考评制度 内部培训记录（培训方案、通知、讲义、签到表、总结） 自查工作记录（自查记录、总结、反馈） 二、考核指标与工作目标 1、服务对象 辖区常住居民（高血压、2型糖尿病患者和高危人群） 常住居民：是指居住在本社区的本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民，包括居住半年以上的户籍或非户籍居民。 2、患者的筛查 患者筛查 高血压筛查记录本 糖尿病筛查记录本 3、建立健康档案 对明确诊断的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案 初次建档案需完善以下信息： 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表（见附表1） 3. 健康体检表（见附表2） 4. 高血压患者随访服务记录表（见附表12） 5. 2 型糖尿病患者随访服务记录表（见附表13） 6. 其他医疗服务记录表。 以上信息表中日期应一致  档案书写 档案书写常见的问题： 1、个人基本信息表中多处存在漏项； 2、健康体检表中漏填“存在主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导”等相关信息； 3、随访服务记录表中漏填下次随访目标值，或对目标值填写理解错误。 4、健康档案中无联系方式，但随访方式为“电话随访”。 考核指标：登记建档率≥80% 4、健 康 检 查 体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查 口腔、视力、听力和活动能力的一般检查 糖尿病患者体格检查除了上述项目还须进行足背动脉搏动检查 辅助检查 血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查 要求： 设有健康检查登记本（体检的公示公告照片留底备查） 完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》 对于已纳入高血压和/或糖尿病管理的患者，本次健康体检可作为一次随访服务 考核指标：体检率≥80% 患者年度体检情况登记本 体检知情同意书 5、随访 每年至少面对面的随访4次。 规范填写《高血压患者随访服务记录表》、《糖尿病患者随访服务记录表》 考核指标：规范管理率≥90% 考核指标：血压/血糖控制率 血压控制率≥60%，血糖控制率≥50%；抽查档案最近一次血压、血糖达标情况 三、高血压、糖尿病——健康教育 考核指标： 居民防治知识知晓率≥80%； 患者健康知识知晓率≥95% 慢性病综合防控示范区相关项目 慢性病综合防控示范区相关项目 文件支持 《关于开展天河区社区高风险人群主动筛查项目工作的通知》（穗天卫发〔2011〕027号） 《关于印发天河区社区慢性病患者自我管理项目实施方案的通知》（穗天卫发〔2011〕033号） 《关于落实35岁及以上人群首诊测血压工作的通知》（穗天卫发〔2011〕47号） 慢性病信息报送 慢性病报表 广州市报表统计时段（考核年度）： 上一年10月1日开始 至 下一年9月30日 广东省报表统计时段（自然年度）： 每年的1月1日开始 至 12月31日 1、高血压患者社区健康管理服务 各栏数据来源与注意事项 各栏数据来源与注意事项 2、2型糖尿病患者社区健康管理服务 各栏数据来源与注意事项 各栏数据来源与注意事项 广东省报表 市表2、市表3与省表2之间逻辑关系 广州市慢性病基本公共卫生服务信息报表（市表5） 常住人口数，而非35岁以上常住居民数。 慢病病人数：包括高血压（数据来自市表2）、糖尿病（数据来自市表3）、 恶性肿瘤、重症精神疾病（数据来自专线管理），四病种直接相加。 建档慢病人数：建了档案的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重症精神病病人总数。 电子建档的慢病人数：建了档案的慢病病人数中，已采用电子化信息管理的慢病病人数。 规范管理慢病人数：报告季度累积规范管理的慢病病人数。 电子规范管理的慢病人数：在规范管理的慢病病人数中，已采用电子信息化规范管理的慢病病人数。 是否开展慢病综合防治：我市全部社区都开展了综合防治 （五）市表内部的逻辑关系 1、市表1与市表5：常住居民数应相等 2. 市表2、市表3：登记建档人数≥年内管理人数≥年底健康检查人数≥规范管理人数≥血压（血糖）达标人数 3、市表2与市表3：35岁以上人口数应相等 4、服务包的各种率（除建档率外）一般来说不应大于1 5、随访人次数≥规范管理人数*统计的季度数 （如第四季度（12月）时：市表中随访人次数≥规范管理人数*1； 第一季度（3月