老年人肺部感染临床诊疗方案解析.docVIP

老年人肺部感染临床诊疗方案老年人肺部感染起病隐匿,老年人全身和局部反应性降低,自觉症状轻微,症状不典型。体温调节能力低,发热不如年轻人明显,甚至在严重感染情况下也是如此。 　　大多数老年肺炎患者对于一般肺炎症状,如咳嗽、咳痰、胸痛反应不明显,而常出现食欲减退、心动过速、呼吸急促、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、意识模糊等非特异性症状,故导致有些患者自以为是上呼吸道感染、胃炎、脑供血不足而自行服药,未及时到医院呼吸科就诊。 　　有些患者因出现其他系统症状而就诊于其他科室,有时因患者症状不典型,肺部体征无特异性,医生缺乏经验而造成漏诊或误诊,导致老年肺炎的早期确诊率低于非老年组。部分患者无白细胞及中性粒细胞增高,所以给肺部感染的早期诊断带来一定困难,故对老年患者要仔细观察病情变化,认真查体,争取做到早诊断、早治疗。 　　1.老年人肺部感染的流行病学及常见病因　　20世纪90年代感染性疾病致死者占全球死亡人数的1/3,其中肺部感染居各类感染之首。老年人肺部感染率高,65岁人群中,每10万人就有1 012例罹患肺部感染。 　　肺部感染在老年人各种直接致死原因中占第4位,≥80岁老年人肺部感染为第1死因。国外老年人肺部感染病死率为24%～35%,年轻人仅为5.75%～8.0%,而国内老年人肺部感染病死率高达42.9%～50.0%。 　　肺部感染是老年人最常见的感染性疾病,占老年感染性疾病的57%。正常情况下肺具有较完善的自然防御机制,可抵抗病原菌入侵。 　　老年人易发生肺部感染的原因有:老年人呼吸系统老化,体液及细胞免疫功能降低,呼吸道局部免疫球蛋白分泌减少,T细胞数目减少且功能异常,若受到细菌入侵和寒冷应激等刺激时易引起肺部感染,尤其在秋冬季节易患感染; 　　呼吸道纤毛运动能力减低,消除呼吸道分泌物能力下降,造成呼吸道分泌物聚集,使呼吸道黏膜上皮易受损害;老年人喉反射降低,吞咽功能减退,胃内容物和咽喉分泌物容易误吸入气管内,带入的病原微生物或理化致病因子易诱发吸入性肺炎; 　　老年人多合并慢性疾病,如慢性支气管炎、肺结核、糖尿病等全身性疾病,使机体抵抗力下降,在疾病诱发因素的作用下,容易引起肺部感染。 　　2.老年人肺部感染的临床特点　　病原体多样化?老年人肺炎的病原体中细菌仍占主要地位。肺炎链球菌较一般人群感染为少,流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属以及其他革兰阴性杆菌(G-)、厌氧菌为常见菌群。 　　以厌氧菌为主的复数菌吸入性肺炎为老年人常见的肺部感染性疾病。据国外报道,吸入性肺炎在老年人社区肺炎中可高达15%,其他如病毒、衣原体亦常见。总之,老年人社区获得性肺炎的病原体较青壮年复杂。老年人医院获得性肺炎中G-杆菌约占75%,多重感染尤其常见,占1/3或更高。 　　临床和X线表现不典型老年人肺炎的临床表现常不典型。一般症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显,而呼吸急促甚为常见。在伴有基础疾病患者中可有嗜睡、意识模糊、表情迟钝等特殊表现。 　　老年人肺炎常伴发菌血症而出现相应症状,40%可有脓毒症。体征除局部可闻及湿啰音外,通常无实变体征。　　X线胸片检查是发现及确诊老年肺部感染的最直接辅助检查。 　　由于老年人机体反应性差,终末细支气管弹性减弱,黏膜、腺体萎缩使气道管腔狭窄,气道分泌物不易排除等原因,使得老年人肺部感染多为支气管肺炎,约占76%,影像学上表现为肺纹理增粗、紊乱、边缘模糊的斑点、斑片状阴影。老年人的支气管肺炎与其他年龄组的支气管肺炎相比,以下叶多见,且范围较广,75%患者病变常累及多数肺叶,呈多灶性分布,而典型的大叶性肺炎的肺实变较少见。 　　若患者伴有脱水,特别在白细胞偏低时,可减缓肺部浸润灶的出现;肺部基础病变如心力衰竭常使肺炎难以识别;肺气肿、肺大疱常导致不完全实变;老年人肺炎吸收可延迟至6周,与老年人阻塞性肺炎或肺结核不易鉴别。 　　诊断治疗限制因素多老年人较青壮年口咽部定植的G-杆菌增加。年迈卧床、生活难以自理者口腔卫生状况差,口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加。所以,老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值进一步降低。 　　加之,老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减弱,很难获取来自下呼吸道深部的咳痰标本。而老年人由于体质或合并多种基础疾病等原因,限制了侵袭性诊断技术的应用。在抗菌治疗方面,老年人胃酸分泌减少,胃液pH值高,使某些药物离子化和溶解度改变,如酯化口服抗生素(头孢呋辛等)吸收减少。 　　老年人内脏血流量减少,黏膜表面具有吸收功能的细胞数量减少,以及体力活动少,肌肉血流降低,均影响口服和肌注抗生素的吸收。老年人水分和肌肉组织减少,而体脂相对增多,使药物分布发生变化,水溶性抗菌药物分布容积(Vd)降低,而脂溶性药物则增高。 　　随着年龄增长,血清蛋白浓度降低,使药物的血清蛋白结合率下降,游离浓度升高,对高蛋白