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BMJ临床综述：成人首次痫性发作 2014-04-20 15:19 来源：丁香园 作者：kimfrost 字体大小： 痫性发作是因存在推测的或确证的脑部异常电活动而产生的一种临床表现。首次痫性发作涵盖的范围很广：从短暂的主观体验（如似曾相识感）或小抽动（肌阵挛颤动）到强直阵挛发作均可归类于此。一些痫性发作表现可与正常生理现象重合。 单次癫痫发作可能有激发因素（伴有可或不可再发的急性发作），或者无激发因素（原发性或未知原因）。多于一次的痫性发作才可定义为癫痫。 本文着重点在成人首次痫性发作的诊断和与其类似症状的鉴别诊断。仅仅在三分之二或更少的病例中，患者得到了正确诊断，而且这些诊断几乎只依靠其临床病史。本文将讨论患者的全面信息，特别是关于其再发风险、检查和治疗、驾车能力、以及死亡率等。 本综述使用较旧的痫性发作术语，因其可让更多的读者更好地理解，并能简洁地描述重要的临床概念。在文章和附表中标注了改进版术语与旧版不一致的地方。 首次痫性发作有多常见？ 关于微小（非痉挛性）首次痫性发作的发病率仅有很少的资料，许多微小首次痫性发作并未被识别出来。在欧洲，有记录的首次痫性发作（有或无激发因素）发生率大约在每年70/100,000，该数值两倍于较贫困国家的发生率。热性惊厥是世界范围内最高发生率的“首次发作”类型（50/100,000人·年），通常在三岁之内发生。 单次痫性发作和再发癫痫发作（包括热性惊厥）在一生中的总计发病率估计在5-10%。总人群中癫痫的患病率在0.5%至1%之间。癫痫发作在住院原因中占1%，急诊原因中占3%。 首次痫性发作通常不会在流行病学问卷中被（患者）描述出来，原因有社会（对癫痫患者的）歧视、对失去驾照的恐惧、以及对工作的担忧。很少有关于继发性痫性发作的流行病学研究，因为比起发作本身，通常更将这些症状归类于其诱发因素（如戒酒或头部外伤），无法引起神经科医师的注意。 短暂性意识丧失是最常被记录和研究的“首次痫性发作”表现，在2005-06年间，在英国即有100,000人次患者因此就诊。表1通过数个描述性研究的数据总结了短暂性意识丧失的原因，包括癫痫发作、晕厥和非痫性发作性疾病。 诊断首次痫性发作：发作是怎么样的？ 除了患者病史之外，目击者的描述也是非常重要的，任何时候如有可能均应该寻找是否有目击者。但是，患者病史和目击者描述对于事件诊断并非决定性的。因为“首次痫性发作”可能是在被忽视了的微小发作事件之后的一次大型发作，所以这种情况更应该诊断为癫痫，而不是单次痫性发作。临床上，澄清首次痫性发作期间是否合并认知力或意识的丧失是很有用的。 ? 观点总结 首次痫性发作内涵广泛，可包含从短暂性感觉体验（先兆）到重大的强直阵挛性发作（多种类型）。 多至10%的人在80岁之内可有一次或更多的痫性发作；其中有半数为热性惊厥发作。 在85%的患者中，诊断是基于其病史；血检、心电图、脑电图和（部分情况下）MRI检查对发作分类和风险预测是有重要意义的。 50%有明显的“首次痫性发作”的患者先前有过微小痫性发作，因此其诊断应为癫痫。 如首次痫性发作患者无神经损害、MRI和脑电图检查结果正常，则为低风险患者，5年内再发的风险为35%，通常不需要治疗。 如首次痫性发作患者有神经损害、MRI和/或脑电图检查结果异常，则为高风险患者，5年内再发的风险为70%，应给予治疗。 无意识丧失的痫性发作 这类发作持续时间较短，患者可清晰描述发作过程，因而患者往往并不重视。如果患者出现发作，通常就诊于初级医疗机构。早期识别（这类发作）有助于正确处置患者，并且可能将诊断从单次痫性发作改为癫痫。 1.肌阵挛 肌阵挛是由无意识的肌活动导致的突发的、不规则的肌痉挛，躯干、一个或多个肢体均可受累。肌阵挛的原因有许多——可能是生理性或病理性的。在初级医疗机构，认识到浅睡期肌阵挛（生理性）和与药物相关的急性致病因素是很重要的，对发作了肌阵挛（包括痫性发作）的患者进行进一步询问也是很重要的。 在清醒状态下出现的肌阵挛通常需要专科医师进行评估。浅睡期（夜间）肌阵挛是最常见的类型，表现为颠簸感，可有戏剧性并使正要入睡的人立刻清醒。大多数人至少体验过一次这类现象，因此患者可被告知这是一种正常现象。 药物（包括一些麻醉剂、抗抑郁药和精神类药物）可诱发肌阵挛，可与药物毒性或药物戒断相关。继发因素包括癫痫发作。肌阵挛发作变异很大，从微小的难以发现的痉挛（表现为“笨拙”或持物掉落），到可导致跌倒的剧烈抖动。 肌阵挛可为青少年肌阵挛癫痫（JME）的首发表现；JME是最常见的肌阵挛癫痫，典型表现为觉醒后一小时内发生的肌阵挛性痉挛或笨拙，睡眠不足时更易出现。对这些症状的（及时）识别、转诊和治疗可阻止全面性强直阵挛发作的发生。 其它诱因包括缺氧性脑损害后遗症（如心跳骤停后）、脑病