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医院规章制度培训 2011年8月 医疗质量和医疗安全十三项核心制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度6、会诊制度7、危重病人抢救及报告制度8、病历书写规范与管理制度9、值班、交接班制度10、查对制度11、分级护理制度12、临床用血审核制度13、手术分级管理制度 首诊负责制  首诊医师须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 如诊断为非本科疾病，一般患者，可嘱其换号或重新挂号，继续就诊； 若属危重病人，首诊医师应首先按治疗原则对病人进行必要的抢救，并马上通知有关科室医师。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。科室间、医师间不得推诿病人。 复杂病例需多科室协同抢救时，首诊医师负责协调相关科室间的会诊和抢救工作。 三级医师查房制度 查房时间： 科主任或（副）主任医师查房每周1—2次， 主治医师查房每日一次。 新入院病人首次查房：主治医师48小时内，（副）主任医师72小时内。 住院医师对所管患者每日至少查房二次。 对危重、疑难病人住院医师要随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师、协助处理。 查房内容 科主任查房，要解决疑难危重病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量。 主治医生查房，对新入院、重危、诊断未明、疗效不好的患者进行重点检查；检查修改病历；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、会诊、转院问题。 住院医师查房，重点巡视重危、疑难、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；分析各种检查结果，提出进一步检查治疗意见；检查医嘱执行情况，观察疗效；对病人家属进行手术或有创检查前谈话等。 查房流程： 查房前医务人员做好病历、X光片、有关检查报告及所需的检查器械等准备。经治住院医师简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题；主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。 住院医师详实记录上级医师查房意见，上级医师及时审阅、签字。 疑难病例讨论制度 疑难病例（入院一周以上经多项检查会诊，仍诊断不明确者；病重、病情复杂或病情突变，需多学科协助诊治者；疗效差或其他疑难病例）应进行科内或全院疑难病例讨论。 由住院医师报告病历，主治医师提出分析意见，被邀人员认真进行讨论，讨论情况由经治医师整理归纳详实记录在《疑难病例讨论记录》内和《疑难危重病例讨论登记本》内。 术前病例讨论制度 中等以上手术，要进行术前讨论。重大、疑难及新开展手术，患者有基础病者，必须进行术前讨论，必要时请麻醉科、手术室及相关科室人员参加。（不可留于形式） 由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。重点内容为明确手术指征、制定手术方案，分析术中术后可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察事项、护理要求等，确保手术顺利完成。 讨论内容认真整理、详细记录。 死亡病例讨论制度 一般死亡病例，在死后一周内进行讨论。 意外死亡的病例不论有无医疗纠纷，均应单独及时讨论，明确死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理是否及时适当。 尸检病例待病理报告发出后进行讨论，一般不超过两周。 讨论情况及结论由主管医师整理、详实记录在《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》中，并由主治医师、主任医师分别签字，入病历存档。 会诊制度 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，送达被邀请科室。 普通会诊要求在48小时内完成，并书写会诊记录。 急诊会诊：被邀请的人员必须在10分钟内到达会诊地点。 院内会诊：由科主任提出，经医务部同意并组织相关人员进行。 院外会诊：科主任提出，书面材料报医务部，由医务部负责与被邀请医院医务部联系，确定会诊时间及人员，由科主任主持。 杜绝电话会诊。 危重病人抢救及报告制度 疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救、特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，并按医院相关规定及时逐级报告医务部（行政值班）和主管院领导。 科室定期向主管部门汇报抢救情况，及时书写抢救记录。 病历书写规范与病案管理制度 病历书写可使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时