门急症护理常规精要.docVIP

危重疾病护理常规 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路 ，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。应用脱水剂时注意观察排尿情况；应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等，警惕消化道出血症状，如有呕血、便血及时处理。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤 。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理： 每1--2小时翻身一次 ，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅 ，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理 ，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 昏迷护理 【概念】 昏迷是因脑功能严重障碍引起的，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系统临床表现，是多种原因引起的大脑皮质和皮质下网状结构高度抑制而产生的一种状态，其病情严重复杂，常可随时危急患者生命。 【护理措施】 1、严密观察病情变化 如神志、脉搏、呼吸、全身皮肤颜色及排泄物性质、瞳孔大小、有无痉挛和肢体瘫痪等，有高热及时物理降温，缺氧者给予氧气吸入。 2、体位 一般取平卧位，床头稍抬高，15。～30。，呕吐患者取侧卧位，避免发生吸入性肺炎。 3、做好基础护理 每2～4h更换卧位1次，以避免并发肺部感染及褥疮。保持床铺及皮肤清洁卫生，定时按摩骨凸处，必要时使用气垫床。 4、加强营养 避免电解质紊乱，如不能吞咽、可鼻饲治疗并保持管道通畅。同时注意水分供给，必要时可以静脉输液。 5、保持口腔清洁 因患者神志不清，咳嗽及吞咽反射消失，不能将口腔分泌物吐出，口内黏液分泌很多，为防止呼吸道阻塞，可用吸引器吸出黏液，也可用生理盐水棉签清洁口腔，次数不限。口唇干裂可涂液体石蜡，并留置牙垫以防舌咬伤。 6、对烦躁不安者 应设专人守护或加床档以免坠床，适当约束肢体，以便进行治疗。注意保暖，防止受凉，使用热水袋时，水温不得〉50℃并经常检查受热部位皮肤。 7、对尿失禁的患者 男患者可使用接尿器或方便袋，对尿潴留或尿失禁的患者也可留置导尿管。要保持清洁，定时冲洗，以防止尿路感染。大便失禁的患者，每次大便后应洗干净，便秘者应及时通便。 8、对肢体瘫痪者 应定时进行被动活动，以防止肌肉萎缩和关节强直。 9、若昏迷患者眼睛半睁半闭 应用消炎软膏纱布盖于眼上，保护角膜。 高血压护理 【病情观察要点】 1、密切观察生命体征、瞳孔、意识的改变。 2.、观察有无恶心、呕吐、剧烈头痛、烦躁、视物模糊或失明等高血压危象、高血压脑病及其他并发症如冠心病、慢性肾衰竭。 3、了解发病的诱因。 4、询问患者有无家庭史。 5、注意用药过程中的毒副反应，谨防低血压的发生。 【主要护理问题及相关因素】 １、心排血量减少：与心力衰竭有关。 2、舒适的改变——头痛、恶心、呕吐：与小动脉痉挛有关。 3、有受伤的危险：与头晕、意识障碍、视物模糊有关。 4、潜在并发症——高血压危象。 【主要护理问题的护理措施】 １、心排血量减少： ①保证足够的休息与睡眠时间。 ②嘱患者卧床休息，协助患者满足生活需要。 ③减少用餐疲劳，给予易消化的食物，防止水、钠潴留。 ④给予持续性低流量吸氧。 ⑤控制输液速度：20