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三甲迎评技巧 评审主题：质量　安全　管理　服务　绩效 评审重点：以“PDCA”为主线，落实持续质量改进 评审原则：“以人为本　以病人为中心”总原则 评审意义：医院上台阶　管理上档次　员工上层次 终极目标：打造老百姓真正放心满意的医院 第一部分 院感护理组 1.三级护理管理组织和医院感染管理委员会架构图。 2.医院感染监测的指标、措施及持续改进的情况。 3.优质护理落实情况，责任制护理、岗位管理、护士分级管理实施情况。 4.护理和医院感染人力资源配置情况。 5.绩效考核和薪酬方案及执行情况，同工同酬的执行情况。 6.护理、医院感染长期规划、年度计划、培训计划的落实情况。 7.护理、医院感染规章制度、操作常规与操作流程的落实情况。 8.全院医疗护理（安全）不良事件上报和成因分析。 9.护理和医院感染经费（培训、设施设备）年度预算。 第二部分 护理组检查 （追踪检查、现场查看、医患访谈、资料查阅） 护理人力资源配置 案例描述：评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数≤8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。 采样地点:1.重症监护病房：ICU CCU NICU 2.病房：手术科室如神经外科、骨科、普通外科 非手术科室如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室 采用内容：根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率 一般情况下，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:1， 床位使用率≥93%时，病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:1 检查方法 1.现场查看：病房编制数：20张 实际收住患者数： 病房护士配备总数： 2.查看：医院医疗工作量月报表、床位分布表（见排班本）、护士执业证书（见护士档案卷） 对应的条款：2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.3 优质护理服务管理 案例描述：评审标准要求医院根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。 采样地点：医院相关部门如院长办公室、护理部、人力资源部、总务科、财务处等和临床科室 检查方法： 1.责任制护理工作模式的落实情况。 2.合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。 3.查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。 4.访谈护士对绩效考核知晓及满意度。 5.访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源部主管。 6.查看院长办公会记录。 7.查看后勤部门的保证制度。 对应评审条款：4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1 了解科室运行 原则：见门就进，见柜就开，医师办公室的抽屉全部打开接受检查。迎检期间的工作重点是现场准备：病区环境的准备（病房治疗室等整洁规范）、人的准备（护士、病人）、物资的准备（仪器、设备、日常用物） 了解病房的运行情况 了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况。 1.查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、防锈、霉斑。 2.主要收治何病种？收治标准？ 3.床位数（抢救床1张，留观2张，输液位置18张）床位分配（床护比：抢救室、特殊床1床：2.5护士急诊留观室和急诊病房床，1床：0.5护士急诊流水病人与护士比例：10病人：1位护士 4.护士数（7人）护士的班次安排？三班人力资源安排？ （1）抽问医生、责任护士、中夜班护士均要掌握病房及分管病人的情况（特别是）当天留观病人的掌握情况。 （2）护理人员排班及人力资源调配方案。 （3）临床护士配置与实际收治患者总数之比例（人力资源调配、弹性排班）演练资料。 5.护理核心制度知晓和落实情况，如：急救绿色通道、身份识别、交接班、安全输血、医嘱执行、危急值等制度。 6.重点环节管理，包括患者用药、输血、治疗、安全管理等有应急预案及演练；病区药品管理情况。 7.疾病护理常规、操作规范及操作流程，护理人员操作急救设备的能力等。 8.抗菌药物合理使用管理组织与制度。 9.消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、中心供应室）。 10.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 11.急诊科（分区、标识、培训、制度、常规、人员配备、物品消毒灭菌、医疗废弃物处理、手卫生）。 12.中心供应室管理（布局设施、集中管理、配置人员、制度职责